邵玉昭

福建省厦门市仙岳医院精神科6 区，福建厦门 361012

护理不良事件指在诊疗护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件时，均属于护理不良事件[1]。不良事件的发生给患者带来生理、心理的损害，也影响医疗质量和医患关系，为此，政府及卫生行政主管部门已经建立了的护理不良事件报告制度，也在不断完善中、规范中[2]。精神障碍患者由于精神症状的影响，常常会出现伤人毁物、自杀、自伤、擅自离院等一系列的安全问题。在护理过程中，保证患者的安全和避免不良事件的发生是精神科护理工作的工作重点。该文对2017 年10 月—2019年9 月该院上报312 例护理部的护理不良事件进行分析，找出其发生的原因，并提出相应的对策，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

该研究回顾性分析厦门市精神卫生中心护理系统上报护理部的住院精神障碍患者不良事件，共312 例。该文中护理不良事件患者损害结局分级标准采用中国医院协会的“医疗安全（不良）事件报告系统”将医疗不良事件分为4 个级别，分级标准，内容如下。Ⅰ级警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级不良事件：在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成患者机体与功能损害。Ⅲ级未造成后果事件：虽然发生错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。……