胡立新，宋文琪

国家儿童医学中心/首都医科大学附属北京儿童医院检验科，北京 100045

目前我国儿科实验室检验指标采用的参考区间大多引用国内成人标准或国外文献报道，缺乏中国儿童数据的支持[1-6]。规范化建立参考区间的前提是重视检验的全流程管理。质量管理控制机制有以下3个过程：分析前、分析中和分析后，包括采集前受试者的准备、采样、检测及后续的处理。在以往的研究中，对于同一实验室内部质量持续改进的研究较多[7-10]，但是对全国多家医院联合进行血常规检验质量改进的研究较少。本研究旨在建立中国儿童临床常规检验指标参考区间项目，对11家参与参考区间建立的医院质量进行改进，共同促进血常规检验质量的改进，促进各个医院的协同发展，为科研成果的推广应用奠定基础[11]。

1 资料与方法

1.1一般资料 该研究在建立中国儿童临床常规检验指标参考区间项目组内负责参考区间建立的11家成员单位中进行。被调查的单位包括：首都医科大学附属北京儿童医院(编号1)、中国医科大学附属第一医院(编号2)、河北省儿童医院(编号3)、西安市儿童医院(编号4)、郑州市儿童医院(编号5)、武汉市儿童医院(编号6)、广州市妇女儿童医疗中心(编号7)、重庆医科大学附属儿童医院(编号8)、四川大学华西第二医院(编号9)、复旦大学附属儿科医院(编号10)、南京市儿童医院(编号11)。

1.2方法

1.2.1初步问卷调查 2016年3月在项目组内部以问卷的形式发放给11家医院，调查内容主要集中在质量体系文件情况；血液分析仪的型号、性能验证、校准及质量控制(简称质控)相关情况；仪器比对情况；参加室间质评情况；质量管理培训情况等。其中和质控相关的问题有12个，包括质量体系文件情况、血液分析仪性能验证情况、强检和校准情况、每日质控的水平和测定时间、质控的评价指标、质控选择依据、质控图类型、质控均值和确定均值的方法、失控原因分析、室内比对、室间质评，以及白细胞计数(WBC)、红细胞计数(RBC)、血红蛋白(Hb)、血小板计数(PLT)、红细胞比容(HCT)这5个主要参数的日间精密度的调查情况。

1.2.2规范化技术培训 为了保证多中心检测系统的标准化，本研究应用国家卫生健康委临床检验中心的参考系统并借鉴以往工作模式，对多中心检测实验室和多个检测系统实施标准化。参加的实验室均需按照2012医学实验室质量和能力认可准则在临床血液学检验领域的应用说明(CNAS-CL43)、血细胞分析的校准指南(WS/T347-2011)和临床血液学检验常规项目分析质量要求(WS/T406-2012)[12-14]规范实验室内质量。项目组于2016年4月6日举办项目启动会，随后又陆续举办专家论证会、全体研究人员培训会、按学科分专业培训会、预实验总结会、项目中期总结会与项目年度总结会等。截至2018年3月共累积举办各类培训班共13次，参加人数617人次，共制订了77个项目组专用标准操作程序(SOP)。全面针对检验中的前、中、后进行质量管理控制培训，并对11家医院进行培训后的书面考核。11家医院共考核120人，100.00%通过考核。项目组定期对全体实验室研究人员进行血常规质量管理培训，并定期参加国家卫生健康委临床检验中心每年2次的全血细胞分析正确度验证和室间质量评价(EQA)活动，确保在正确度等满足要求的基础上开展科研项目。

1.2.3再次问卷调查 在经过前期规范化培训建立参考区间的工作开展中，2018年3月项目牵头单位再次对上述医院进行问卷调查，收集数据并比较分析2次质量改进的结果。

1.2.4数据收集 (1)统计并分析2016年和2018年2次问卷中近3个月WBC、RBC、Hb、PLT、HCT这5个参数的精密度。(2)收集2016年和2018年国家卫生健康委临床检验中心室间质评结果。

1.2.5规定质量目标 依据临床血液学检验常规项目分析质量要求(WS/T 406-2012)，血细胞计数分析质量标准作为质量目标，规定允许总误差如下：WBC≤15.00%、RBC≤6.00%、Hb≤6.00%、HCT≤9.00%、PLT≤20.00%。

1.2.6分析性能评价 质控变异系数(CV)反映了检测的不精密度。CV分别来源于2次问卷前3个月的血细胞分析仪室内质控结果。偏差(Bias)来源于2016年第2次、2017年第2次和2018年第1次参加国家卫生健康委临床检验中心全血细胞计数室间质量评价结果，取当年数据均值作为评价数据。

1.2.7西格玛(σ)值的计算及评价标准 σ=(允许总误差-︱Bias%︱)/CV%。一般将≥4σ评定为“优”，3σ～<4σ为“良”，2σ～<3σ为“中”，<2σ为“差”；<4σ性能的检验项目应该立即采取改进措施。

1.2.8质量目标指数(QGI)的计算及评价标准 QGI= Bias%/(1.5×CV%)，当QGI<0.8，表明CV相对值较大，精密度不好；当QGI>1.2，表明Bias相对值较大，准确度不好；当QGI在0.8～1.2，准确度和精密度均需改进[15]。

1.3统计学处理 利用SPSS19.0软件对2次的调查问卷结果进行分析，计数资料以例数和百分率表示。

2 结 果

2.1实验室基本信息调查 参与调查的11家医院，大部分为三级甲等儿科医院，其中有3家为三级甲等妇女儿童医疗中心(武汉市儿童医院、广州市妇女儿童医疗中心、四川大学华西第二医院)，1家为综合医院(中国医科大学附属第一医院)。

2.2医院质量体系文件情况 所调查的11家医院均具有质量手册和程序文件；仪器SOP、项目SOP、质控SOP等作业指导书也均齐备；11家医院均能做到在标本接收、标本拒收、标本储存、标本处理、仪器使用情况、试剂耗材、校准、性能验证、室内质控、室间质控、危急值报告、检测系统溯源性文件等过程中进行实验室相关质量记录。各被调查医院均对质量管理记录进行了保存，保存期限为2～5年不等。

2.3各医院参加项目研究的血液分析仪品牌情况 希森美康21台，占87.50%；迈瑞3台，占12.50%。

2.4血液分析仪性能验证情况 所调查的11家医院中均对现有血液分析仪进行了性能验证。其中6家医院每年开展2次血液分析仪性能验证，其余5家医院均为每年开展1次。11家医院均验证仪器的精密度、线性、携带污染率和室内结果可比性指标。另有5家医院除上述指标以外，还采用其他一些指标进行血液分析仪性能验证，如准确度、正确度、本底计数、临床可报告范围、参考区间验证和五分类精密度等指标。全部医院均能按照SOP的要求完成规定频次的性能验证。

2.5血液分析仪强检和校准情况 11家医院均按照每年计量强检每台1次，每年校准次数每台2次的标准执行。

2.6每日检测质控品次数和时间情况 18.18%(2/11)实验室仅在开机时做质控，9.09%(1/11)实验室在开机时和标本连续检测200份时加做质控，9.09%(1/11)实验室在开机时和关机前做质控，54.55%(6/11)实验室在开机时和标本检测过程中做质控，9.09%(1/11)实验室在开机时和标本检测过程中及其他时间(仪器校准后、仪器维修后、更换试剂种类、更换仪器软件版本、更换新批号试剂)做质控。培训后，全部医院均能按照SOP规定的频次进行质控品检测。

2.7室内质控结果的评价指标情况 被调查的11家医院中，有18.18%(2/11)的医院选择单独使用自定义允许误差作为室内质控结果的评价指标，有45.45%(5/11)的医院单独使用不精密度作为该方面的评价指标，有18.18%(2/11)的医院选择自定义允许误差和不精密度这2个指标同时作为评价指标，有9.09%(1/11)的医院选择使用误差检出概率和假失控概率及不精密度作为指标，有9.09%(1/11)的医院选择同时使用误差检出概率和假失控概率、自定义允许误差和不精密度等指标进行评价。

2.8质控图选择及其均值应用现状、来源 质控图使用方面：Levey-Jenning 图为所有11家医院均广泛采用的质控图类型。有18.18%(2/11)的医院在此基础上同时使用Z-分数图用于质控；有9.09%(1/11)的医院多台设备共用1个均值；有90.91%(10/11)的医院每台设备设置独立的均值。11家医院中有45.45%(5/11)的医院均值为短期(3 d内)累计的10个数据的均值；有45.45%(5/11)的医院均值来源于短期(5 d内)每天不同时段的检测结果，以20次检测结果的均值作为均值；有9.09%(1/11)的医院同时采用上述2种方法的数据来源作为均值。

2.9其他开展室内质控方法 调查了解到，有45.45%(5/11)的医院仅用质控物进行检测，有54.55%(6/11)的医院中除用质控物检测外，还同时采用其他室内质控方法。其中9.09%(1/11)的医院同时采用其他3种方法进行室内质控，分别为浮动均值法、新鲜血监测结果的重复性、质控数据网络实时监测(监测部门未注明)；9.09%(1/11)的医院同时采用△check方法和新鲜血监测结果的重复性这2种方法；9.09%(1/11)的医院采用新鲜血监测结果的重复性的方法，同时参加质控数据网络实时监测(监测部门为Sysmex仪器公司)；27.27%(3/11)的医院参加质控数据网络实时监测(监测部门为Sysmex仪器公司)。

2.10失控原因分析和室内质控数据管理

2.10.1失控原因分析 11家医院中排在前三位的失控原因为质控品的问题、人员操作问题和仪器问题，见图1。

图1 各医院常见的失控原因分析

2.10.2质控数据管理 除1家医院[9.09%(1/11)]仅采用室内质控月报表外，其他10家医院均采用2种或2种以上方法进行数据管理。

2.11质控物的选择及质量相关的评价

2.11.1质控物的选择 11家医院采用仪器配套定值质控品。对于质控品数量的选择，2016年54.55%(6/11)的实验室选择3个浓度的质控品，36.36%(4/11)的实验室选择2个浓度的质控品，9.09%(1/11)的实验室选择1个浓度的质控品，2018年100.00%(11/11)的实验室选择3个浓度的质控品。

2.11.2质量相关评价 2016年的σ值优秀率(σ≥4)为77.04%，需要进行质量改进的项目共有31个(σ<4)。2018年的σ值优秀率为88.00%，增长率为14.23%，在2016年需要改进的31个项目中，共有19个(61.29%)项目在质量改进后，性能状态评价为优秀(σ≥4)。各医院2016年和2018年2次的血常规检验项目σ值及QGI的结果分别见表1和表2。

表1 2016年各医院血细胞分析仪检验项目σ值和QGI值

续表1 2016年各医院血细胞分析仪检验项目σ值和QGI值

表2 2018年各医院血细胞分析仪检验项目σ值和QGI值

续表2 2018年各医院血细胞分析仪检验项目σ值和QGI值

2.12参加室间质评活动 2016年90.90%(10/11)的医院参加国家卫生健康委临床检验中心质评，2018年该项指标上升至100.00%(11/11)。2016年81.82%(9/11)的医院参加本省(市)临床检验中心质评，2018年该项指标上升至90.91%(10/11)。有45.45%(5/11)的医院参加其他形式的室间质评活动，如美国病理学会认证。2年的室间质评成绩均为100.00%通过。

2.13相关质量管理培训情况 11家医院围绕法律法规培训、文件体系培训、SOP 培训和仪器操作等4个主要方面展开院级、科室和班组3种不同层面的培训。2016年培训次数累计162次，2018年为322次，培训次数增长了98.77%。

3 讨 论

σ在统计中表示为“标准差”，是评估产品和生产过程中特性波动大小的统计量，其大小反映质量水平的高低。在临床实验室中，6σ质量水平意味着检验结果有较高的质量，无需再进行重新检测。6σ方法最早应用于摩托罗拉公司，成绩显著，在这之后得到了广泛的应用[16]。

将6σ应用于临床实验室的管理中，能有效帮助质量进行改进，提升检验结果的正确度。一般将≥4σ评定为“优”，3σ～<4σ为“良”，2σ～<3σ为“中”，<2σ为“差”；3σ代表的是最低质量要求，4σ代表的是目前一般生产水平，5σ代表质量改进首先要达到的目标，6σ是临床实验室的最终质量目标。本研究旨在通过计算σ值和质量目标指数来指导血常规检验质量改进的方向。

良好的检验质量是临床和科研的基础，本研究集合问卷调查方法，对11家参与单位，时隔2年进行重新调查。通过第1次问卷对上述医院的质量情况进行摸底调查，对<4σ的项目采取针对性的SOP培训、考核和整改，并适时对其整改的效果进行验证。例如：对于11家医院的质控品、仪器和人员操作等问题；部分医院RBC项目σ值优秀率较低的问题；参加国家卫生健康委临床检验中心组织的正确度验证活动的结果不理想等问题，牵头单位均组织相应人员进行分析前、中、后的质量培训和考核，邀请行业内的知名专家进行授课和有针对性的答疑，并及时对结果进行反馈分析。整改后各医院的血常规检验质量得到较大的提升，也解决了部分医院的难题。

本研究的结果显示，随着项目的推进及培训的加强，临床检验项目的精密度和准确度均有了大幅的提升，部分检验项目已经达到了6σ的要求。2016年的σ值优秀率(σ≥4)为77.04%，2018年的σ值优秀率上升至88.00%，增长率为14.23%。在2016年需要改进的31个项目中，共有19个(61.29%)项目在质量改进后，性能状态评价达到优秀(σ≥4)。其中比较突出的几个方面是：医院质量体系文件更加完善；质控水平的选择由原来的1个水平增加至现在的3个水平；检测项目σ值优秀率的增长达到了13.36%；全员每年均参加国家卫生健康委临床检验中心组织的血细胞分析室间质评和正确度验证活动；自愿参加本省(市)临床检验中心质评和其他形式的室间质评活动的比例也得到了提升；相关质量管理培训的次数增加了98.77%；检测项目的CV也有了不同程度的改善。

由于国内多家医院联合进行血常规检验质量改进的相关研究较少，因此目前尚无法比较该种模式的优缺点。但仅从这2年的调查问卷中，确实可以看到各医院的血常规检验质量均有了不同程度的提升。如果可行的话，未来可以扩大范围在更多的医院之间开展类似活动，使更多的医院从中获益。

综上所述，本研究为建立儿童参考区间的推广奠定了质量基础，其经验将会继续扩大到其他检验项目，帮助医院在今后的实验室检测中提升自己的检测能力、提高检测质量，使其能更规范、科学、专业地服务于儿童，促进儿科的医、教、研协同发展。