文/Neal Maskrey 翻译/巴天皓 校/任倩

尽管经过40 多年的研究并也得到了认可，但患者讨论和日常诊疗相结合的模式仍进展缓慢。Neal Maskrey 将其归咎为临床医生缺乏更广泛的沟通技巧。

如何将临床证据完美融入个体化诊疗中？循证医学仍悬而未决

医患共同决策是指：在临床证据和患者知情同意的基础上，医患共同选择诊断、治疗、管理和随访方案。它包括提供基于临床证据的关于选择、结局和不确定因素的信息，同时提供咨询、记录并整合患者知情偏好的系统1。

共同决策植根于支撑临床实践的伦理原则。在英国，它被纳入了英国国家健康体系（NHS），是医生监管机构英国医学总会（General Medical Concil，GMC）要求中的一项，并被NHS和英国国家健康与临床优选研究所（NICE）指南推荐作为常规做法。

自2009年起，医疗服务监管机构——护理质量委员会（Care Quality Commission，CQC）每年都会询问住院患者，他们是否像自己希望的那样，在自己的护理和治疗决策中发挥了足够的作用2。在2018年，75000名受访者中只有约50%的人表示了肯定，约25%的患者表示医生在他们面前讨论与其相关的决策时无视了他们。

最近一项对加拿大儿童耳鼻喉科咨询的研究表明，在超过90%的咨询中，共同决策必需的12项因素中，只完成了一半3。临床医生并没有评估患者的偏好并依此制定决策。而且，考虑到已故的老年病学专家Kate Granger明确要求医护人员在咨询开始时要说：“你好，我的名字是……”4，医患之间沟通的问题远不止是共同决策的问题。

医疗保健的提供需要人与人之间的交互联系。而这种联系是由沟通交流构建的，而非科学、证据或者数据。

那为什么共同决策尚未普及呢？在英国，一个由健康基金会资助的大型项目发现了共同决策推行中关键的五大难题：“我们已经在做了”“我们没有正确的工具”“患者并不想共同决策”“如何去衡量共同决策”“我们有很多其他的需求和更紧要的事情”9。这项研究有力地解决了这五个问题，但同时也承认，共同决策的发展确实步履维艰。

这可能是源于与当前医学核心价值观密切相关的冲突。在过去的一个世纪里，科学占据了主导地位。医学以科学为基础无可厚非，并且获益良多，包括将人们的预期寿命提高了40多岁。但不可忽视的是，根据定义，医疗保健的提供需要人与人之间的交互联系。而这种联系是由沟通交流构建的，而非科学、证据或者数据。

循证医学规范化了医学的科学方法。一篇在1996年发表于BMJ的著名评论将其定义为——利用临床专业知识和患者观点及偏好，将最佳的证据纳入传统诊疗中10。自此，循证医学定义了构建系统综述和指南的方法，并由此产生了大量的系统综述和指南。但是循证医学仍没有解决如何将证据更好地应用到患者的个体化诊疗中的问题。

通过循证医学，可以发现那些能够改善总体人群预后的潜在因素，这是意料之中的。但这样的数据难以说明对具体每位患者的最佳治疗方案。即使是进展顺利的大型随机对照试验，也不可能预测具体某个患者是否能够在没有干预的情况下避免不良结局，或是干预后受益，或是已干预但还是出现了不良结局。

在诊疗中，解读数据是医生的职责之一。但是，理解并与患者沟通诊断和治疗选择中的风险和益处的能力，并非每个医生都具备11。诊疗过程中，感性往往超过理性和逻辑，为辅助患者决策而开发的工具对诊疗的影响尚未可知，且没有得到充分的利用。

沟通技巧研究和循证研究比例显著失衡。在Pubmed上搜索“沟通技巧”，可以看到过去10年共发表了1672篇相关文献。而搜索“指南”有227123篇，“系统综述”有127351篇。

当前的医学本科课程的数据较难获得，但是2001年的一项研究显示——在24所英国的医学院校中，沟通技巧课的课时在18～91小时不等12。假设全部教学时长每周有30小时，每年有40周在上课，总共5年，分配到沟通技巧上的课时只有0.3%～1.5%。而本科生的沟通课程范围很广，基本很难在如此有限的课时中得到覆盖。

研究生专科培训课程缺乏如何覆盖沟通技巧和共同决策的相关数据，但是一些专业似乎更注重训练和评估。不过并没有确切的根据。

共同决策是高水平、复杂的咨询沟通的一部分，与咨询技巧密不可分。现在却经常作为独立的个体被单独提出，毫无疑问，共同决策要成为医学诊疗常规的路还很远。

通常当某种方法行不通时，复杂的理论和社科方法有助于我们理解人们的行为方式13。如果共同决策能轻松地融入日常临床实践中，那么实施的路径就会很清晰14，但是它还没有融入临床实践。

显然，这没有简单的解决方法。每次咨询都是独特而复杂的，承载着情感、时间和有限的医疗资源等压力。

我们需要新的方法来改善沟通和共同决策，包括例行评估和及时报告结果。这里我建议从以下三点出发。

直到20世纪70年代，研究人员才开始考虑医患沟通问题。

评估医生的沟通

十年前，为应对处方错误，GMC通过研究对问题进行了描述和量化，并支持了处方安全性评估（PSA）的发展。所有的英国医学学士现在都必须通过药物剂量计算和处方安全的总结性考试。2009年的处方错误问题似乎与2019年共同决策和咨询技巧的问题类似。根据GMC对共同决策的承诺，应该考虑发展和引进与PSA一样的面向全英国医学学士的国家性的咨询技能评估。

新的咨询模式

在本科教育中被使用最多的Calgary‑Cambridge咨询模型，已经经过了专家多年的修改和检验。但它有78项之多。学习、理解、应用理论架构对于专业的发展都是必须的，但是在实际应用中则需要有部分删减。这些都是在最近我支持Richard Byng和Edmund Jack 发展以患者为中心的共同决策行动（SHERPA）模型时才被明确提出的15。如果共同决策等同于良好的咨询技巧，那么在流程设置和理解问题之前就应该进行共同决策。SHERPA模型只有三项：分享、连接、计划。针对它的评价工作正在进行。

最近英国全科医生的质量和成果框架(即绩效薪酬体系)进行了改革。这鼓励了更多个体化的决策制定：包括记录患者的偏好，“患者可选择不接受指标中描述的干预”。这些迟来的改革很受欢迎，它们的影响还有待评估。

更大的基层责任

最近，在听我讲完一节关于决策制定认知方面的课之后，一位二级医院的医生对我说的话让我吃惊。他谈到一些同事在与患者和家属成功沟通时的情商和咨询技巧，他说自己也曾努力观察和模仿过他们的诊疗。因为这些同事抓住了证据的核心，并且值得其他同事借鉴。

但是他也描述了一些咨询做得很差的同事，说自己和他们不是一类人，因为他总得去帮着给这些不好的咨询“善后”。CQC的数据表明，上述差异随处可见。

所以，改善基层共同决策的责任应由谁来承担？基层的改良计划似乎更注重如何简单地衡量管理层面的技术结局，而不是以患者为主导的咨询技巧的复杂性和独特性。

正如美国医疗保健改善研究所名誉主席和高级研究员、前NHS顾问Don Berwick所说：“NHS的每一个人都有两个任务：完成自己的工作并改进它。”我们努力提供更优秀的健康管理技术，但是如果我们在与患者共同决策时多花点时间思考如何措辞（或是否沉默更恰当），这对于我们和患者可能都更有益处。

咨询技巧的提高

现代咨询模式的发展与录音带和摄像机的诞生同步。1976年在曼切斯特，Pat Byrne和Barrie Long分析了2550份咨询的录音带5。他们发现医生在咨询时针对患者个体化的需求作出的努力很少。一旦医生作出了诊断或决定了治疗方案，他们所说的内容就几乎没有变化。

不到十年后，David Pendleto的咨询录像为咨询技巧的教学和研究注入了活力6。

还有其他人也作出了贡献。一项20世纪70年代关于患者治疗结核病动机的研究引发了探寻患者的想法7、顾虑和期望的健康信念咨询模型的诞生。

到20世纪90年代早期，大多数医学本科院校的学生开始将课时分配到沟通或咨询技巧上，而不是简单地“问病史”。

我们现在知道，良好的医患沟通可以调节患者的情绪，促进他们对医学信息的理解，并能更好地识别患者的需求、感觉和期望8。

医患对于治疗的性质和随访的需求达成共识与患者的康复情况密切相关：患者更愿意提供相关的信息以获得精确的诊断、遵循医嘱并坚持规定的治疗。

研究表明，控制感和忍受疼痛、疾病痊愈、降低肿瘤生长和日常功能之间存在关系。心理健康状况也有改善。一些研究也报道了住院时间缩短、费用降低、转诊人数减少的结局8。

更偏向以患者为中心的交流会使患者和医生都更满意，这能降低患者的投诉或医疗事故。良好的沟通有利于医生提高工作满意度，减少工作相关压力，并减少倦怠感8。