程勇

（周口市第二人民医院，河南 周口466000）

冠心病属临床常见缺血缺氧性心血管疾病，随病情进展，最终可发展为慢性心衰（Chronic heart failure,CHF），对患者生命安全造成严重威胁，及时有效缓解其临床症状，改善心功能是临床治疗的关键[1]。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、利尿剂、β 受体阻滞剂是临床治疗CHF“金三角”方案，其中酒石酸美托洛尔缓释片、螺内酯均属现阶段临床常用药物[2]。酒石酸美托洛尔缓释片属新型β1受体阻滞剂，对心室舒张功能有良好调节作用[3]。螺内酯属人工合成低效利尿剂，具有良好保钾作用，可竞争性抑制醛固酮，对肾素-血管紧张素系统作用产生拮抗效应，进而有效改善患者心功能，但其用药剂量尚存在较大争议[4]。本研究选取我院冠心病合并CHF 患者100 例，分组比较不同剂量螺内酯联合酒石酸美托洛尔缓释片的临床治疗效果，以期为临床治疗剂量的选择提供有效参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年3月—2020年2月我院收治的冠心病合并CHF 患者100 例，按随机数字表法分小剂量组、中剂量组及大剂量组。小剂量组34例，其中男20例，女14例；年龄54～73岁，平均（63.28±4.57）岁；冠心病病程5～12年，平均（8.19±1.53）年；CHF 病程8～27 个月，平均（17.08±4.36）个月；NYHA 心功能分级：Ⅱ级11 例，Ⅲ级17 例，Ⅳ级6例。中剂量组33 例，其中男18 例，女15 例；年龄54～74 岁，平均（64.04±4.66）岁；冠心病病程4～12年，平均（7.97±1.58）年；CHF 病程7～26 个月，平均（16.65±4.43）个月；NYHA 心功能分级：Ⅱ级10 例，Ⅲ级16例，Ⅳ级7例。大剂量组33例，其中男19例，女14例；年龄55～75岁，平均（64.70±4.62）岁；冠心病病程5～12 年，平均（8.35±1.51）年；CHF 病程7～26 个月，平均（16.77±4.41）个月；NYHA 心功能分级：Ⅱ级12 例，Ⅲ级18 例，Ⅳ级3 例。三组性别、年龄、冠心病病程、CHF 病程、NYHA 心功能分级等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准。

纳入标准：确诊为CHF；均存在乏力、呼吸困难等临床症状，且持续6 个月以上；均知情本研究并签署同意书。排除标准：其他类型心脏疾病引起的CHF；肺、肝、肾等重要器官功能异常；既往心脏手术史；对本研究所用治疗方案存在使用禁忌证；恶性肿瘤；认知、沟通障碍、精神异常等无法有效配合临床治疗及相关检查。

1.2 方法 三组均予以酒石酸美托洛尔缓释片（江西南昌济生制药厂，国药准字H10950118）等常规治疗：口服酒石酸美托洛尔缓释片，初始剂量为12.5 mg，2次/d，后逐渐增加剂量，最高剂量为50 mg/d；同时根据患者病情情况予以ACEI 或ARB 治疗。嘱患者注意卧床休息，予以低盐饮食，限制水、钠摄入。小剂量组予以小剂量螺内酯（杭州民生药业有限公司，国药准字H33020070）治疗，口服，10 mg/次，1 次/d；中剂量组予以中剂量螺内酯口服，20 mg/次，1 次/d；大剂量组予以大剂量螺内酯口服，20 mg/次，2 次/d；三组均治疗3个月。

1.3 观察指标（1）疗效 显效：乏力、呼吸困难等CHF症状、体征完全消失，心功能提高2级及以上，或恢复至Ⅰ级；有效：CHF症状、体征均有所改善，心功能提高1 级；无效：未达上述标准或病情加重。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。（2）三组治疗前后心功能指标水平：分别于治疗前后采用彩色多普勒超声心动图显像仪（美国惠普，HP5500型）行心脏超声检查，扫描测定左心室射血分数（LVEF）、左室舒张末左室容积（LVEDV）、左室收缩末左室容积（LVESV）；患者适应性行走后，嘱其以自己所能速度行走6 min，测量6 min 步行距离（6MWT）。（3）三组治疗前后血浆N 末端B 型利纳肽原（NT-proBNP）、血钾水平：分别于治疗前后采集患者晨起空腹静脉血约5 mL，分为2份，其中1份离心后取血浆，采用全自动生化分析仪（迈瑞-BS220 型）以电化学发光免疫法测定NT-proBNP水平，另1份离心取血清，采用电感耦合等离子体质谱法测定血清钾水平。（4）统计比较三组不良反应发生情况。

1.4 统计学处理 应用SPSS20.0统计学软件，计数资料以n（%）表示，行χ2检验；计量资料以表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组疗效比较 见表1。

2.2 三组血浆NT-proBNP、血清钾水平比较 见表2。

2.3 三组不良反应比较 见表3。

2.4 三组心功能指标比较 见表4。

表1 三组疗效比较[n（%）]

表2 三组血浆NT-proBNP、血清钾水平比较（±s）

表2 三组血浆NT-proBNP、血清钾水平比较（±s）

治疗后中剂量组、大剂量组血浆NT-proBNP 低于小剂量组（P＜0.05），中剂量组、大剂量组比较，P＞0.05；治疗后小剂量组、中剂量组血清钾水平低于大剂量组（P＜0.05），小剂量组、中剂量组比较，P＞0.05。

组别 n NT-proBNP（μg/L) 血清钾（mmol/L）小剂量组 治疗前 34 2672.72±135.67 4.41±0.15治疗后 2013.35±122.81 4.71±0.14中剂量组 治疗前 33 2694.66±132.78 4.37±0.16治疗后 1517.38±121.47 4.75±0.16大剂量组 治疗前 33 2681.74±134.47 4.40±0.14治疗后 1503.82±119.87 5.27±0.19

表3 三组不良反应比较[n（%）]

表4 三组心功能指标比较（±s）

表4 三组心功能指标比较（±s）

治疗后中剂量组、大剂量组LVEF、6MWT高于小剂量组，LVEDV、LVESV低于小剂量组（P＜0.05），中剂量组、大剂量组比较，P＞0.05。

组别 n LVEF（%） LVEDV（mL） LVESV（mL） 6MWT（m）小剂量组 治疗前 34 39.62±2.92 217.54±12.19 183.25±13.21 377.86±20.04治疗后 44.38±3.12 201.38±11.72 170.32±10.69 518.65±27.73中剂量组 治疗前 33 38.75±3.04 220.36±12.04 184.95±12.98 380.24±20.42治疗后 46.19±3.25 174.04±11.05 146.03±10.04 594.95±28.91大剂量组 治疗前 33 39.08±2.98 221.17±12.13 182.73±13.07 379.62±20.33治疗后 46.45±3.37 175.25±10.76 145.65±9.82 590.82±28.44

3 讨论

CHF 的发生发展与心肌重塑、神经内分泌系统长期过度激活有关，因此，降低神经内分泌系统活性，抑制心肌重构是延缓冠心病合并CHF 患者病情进展，维护其生命安全的关键[5]。

酒石酸美托洛尔缓释片属临床治疗冠心病合并CHF常用药物，可对交感神经产生抑制作用，减轻血管收缩，进而降低外周循环阻力，减轻心脏后负荷，降低心肌张力，减缓心率，降低心肌耗氧量，此外还可作用于内分泌系统，抑制心脏肥厚、增生及过度氧化作用，减缓心肌凋亡过程[6-7]。病理学研究发现，病理性心室重塑、心肌间质纤维化均与醛固酮密切相关，醛固酮可与血管平滑肌、心肌细胞质内受体结合，产生特异性蛋白，进而引发心肌细胞修复、重构，此外，醛固酮水平升高还可引起钠水潴留、电解质紊乱等改变，使CHF进行性加重[8]。ACEI/ARB 虽具有降低醛固酮水平的作用，但易产生“逃逸现象”，因此临床多结合螺内酯治疗以发挥抑制作用。螺内酯属醛固酮受体拮抗剂，具有良好保钾利尿作用，可与醛固酮受体竞争性结合，抑制其对心血管系统的损伤作用，降低心脏前负荷，减轻心肌间质纤维化、心室重构[9]。但螺内酯剂量应用不合理则难以发挥理想临床治疗效果，为此，本研究对不同剂量螺内酯治疗效果进行分组比较，结果显示，治疗后中剂量组、高剂量组总有效率、心功能指标、血浆NT-proBNP 水平均优于小剂量组（P＜0.05），中剂量组、高剂量组比较差异均无统计学意义（P＞0.05），由此可见，与小剂量螺内酯比较，中剂量、高剂量螺内酯联合酒石酸美托洛尔缓释片治疗可明显改善冠心病合并CHF患者心功能，同时减轻心肌细胞损伤，减少NTproBNP 分泌，减缓心室重构。基于螺内酯的保钾作用，本研究同时对血钾水平、不良反应发生情况进行对比，结果显示，与大剂量螺内酯比较，小剂量、中剂量螺内酯治疗对血清钾水平影响较小，且不良反应发生率低（P＜0.05），说明小剂量、中剂量螺内酯联合酒石酸美托洛尔缓释片治疗可保证良好治疗安全性。

综上所述，与小剂量、大剂量比较，中剂量螺内酯联合酒石酸美托洛尔缓释片治疗可在提高临床疗效，改善冠心病合并CHF 患者心功能的同时保证良好治疗安全性，值得临床借鉴。