王运洁 黄 胜 许开敢 陈世鸿 梁明锋 钟建华 付 强

(广西梧州市红十字会医院麻醉科，梧州市 543000，电子邮箱：346799229@qq.com)

腰硬联合麻醉因具有良好的镇痛及肌松作用，起效迅速，已广泛应用于剖宫产手术。低血压是腰麻剖宫产术常见的并发症，对产妇和胎儿均有不良影响[1]。临床上通常预先使用胶体液补充血容量，但仍不能避免低血压的发生。低血压的首选治疗措施是使用升压药物。研究表明，静脉注射甲氧明可有效预防产妇腰麻后低血压[2]，而甲氧明常见的副作用为心率减慢，其心率减慢的严重程度与给药方式和给药速度等有关[3]。本研究观察不同泵注速度静脉泵注甲氧明预防腰硬联合麻醉剖宫产术中低血压的效果，以期为剖宫产术腰麻后低血压的防治提供合理的给药方式和给药速度。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019年1月至2020年3月于我院择期行剖宫产术的300例足月孕产妇为研究对象，美国麻醉医师协会分级标准均为Ⅰ～Ⅱ级，年龄20～39(30.32±4.48)岁，身高150～165(156.66±3.63) cm，体重55～70(64.86±2.73) kg，孕37～40(38.55±1.09)周。纳入标准：既往无麻醉药过敏史，无妊娠合并症及并发症、无心血管及肺疾患史。排除标准：双胎妊娠者，合并高血压、糖尿病、心肺及肝肾功能受损、甲亢、心动过缓者，有腰硬联合麻醉禁忌证及对甲氧明过敏者。按随机数字表法将产妇分为观察1组、观察2组、观察3组、观察4组、观察5组、对照组，每组50例。6组产妇的年龄、身高、体重、孕周比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经本院医学伦理委员会批准，患者或家属已签署知情同意书。

表1 6组产妇的一般资料比较(x±s)

1.2 方法 所有产妇术前禁食6 h，禁饮4 h。开放静脉，30 min内按8 mL/kg的剂量静脉注射羟乙基淀粉(成都正康药业有限公司，批号：3319123102)行麻醉前液体预负荷。产妇取左侧卧位，选取L2～3间隙完成腰硬联合穿刺，进入蛛网膜下腔后于30 s内注入0.75%罗哌卡因(商品名：耐乐品，AstraZeneca公司，批号：LBTM)1.3 mL，然后行硬膜外置管，暂不给药。患者转为平卧位，调节麻醉平面达T6～8以下，腰麻效果不理想时，排除在本研究之外。观察1组、观察2组、观察3组、观察4组、观察5组产妇平卧后即刻给予微泵输注甲氧明注射液[远大医药(中国)有限公司，批号：191102]，泵注速度分别是1 μg/(kg·min)、2 μg/(kg·min)、3 μg/(kg·min)、4 μg/(kg·min)、5 μg/(kg·min)，持续15～20 min，对照组未静脉泵注甲氧明。若6组产妇麻醉后出现血压下降[平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)低于60 mmHg],则单次静脉注射甲氧明注射液2 mg，若处理后仍低血压(MAP低于60 mmHg),则继续静脉注射甲氧明2 mg，直到MAP高于60 mmHg。

1.3 观察指标 (1)记录腰麻前(T1)、腰麻后1 min(T2)、腰麻后3 min(T3)、腰麻后5 min(T4)、腰麻后10 min(T5)、胎儿娩出时(T6)、手术结束时(T7)各组产妇的MAP、心率。(2)记录各组产妇手术过程中低血压(收缩压<90 mmHg)、高血压(收缩压>140 mmHg)、心动过缓(心率<50次/min)、心动过速(心率>120次/min)及恶心呕吐的发生情况。(3)记录各组新生儿出生1 min、出生5 min的Apgar评分[4]。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组内比较采用同组配对t检验，多组间比较采用方差分析；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 6组产妇各时间点MAP、心率的比较 仅观察4组在T2、T3、T4、T5、T6、T7每个时间点的MAP、心率与T1比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 6组产妇各时间点MAP、心率的比较(x±s)

2.2 6组产妇术中不良反应发生情况比较 观察3组、观察4组、观察5组产妇的低血压和恶心呕吐发生率均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 6组产妇术中不良反应发生情况比较[n(%)]

2.3 6组新生儿出生1 min、出生5 min的Apgar评分比较 6组产妇娩出的新生儿出生1 min Apgar评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。新生儿出生5 min Apgar评分均为10分。

表4 6组新生儿出生1 min的Apgar评分比较(x±s，分)

3 讨 论

腰硬联合麻醉因具有麻醉作用起效快、肌肉松弛完全等优点，广泛应用于剖宫产手术。但蛛网膜下腔麻醉阻滞交感神经后下肢外周血管扩张，下肢外周静脉淤血，回心血量减少，继而血压下降。短暂的低血压可导致产妇恶心呕吐、胸闷,而持续的低血压可导致产妇呼吸困难甚至心脏骤停以及胎儿宫内窘迫、酸中毒、神经发育受损等[4]。因此预防和及时有效地处理剖宫产术低血压有十分重要的临床意义，这也是近年来产科麻醉研究领域及新生儿安全研究领域的热点。

甲氧明作为高选择性α1受体激动剂，仅激动外周血管α1肾上腺素能受体，可使收缩压及舒张压同时升高，同时还能使心率减慢，降低心肌氧耗，起到心肌保护作用[5]。对于无复杂情况(如双胎妊娠者)，合并高血压、糖尿病、心肺功能异常、肝肾功能受损、甲亢、心动过缓者，推荐使用甲氧明作为防治腰麻后低血压(MAP<60 mmHg)的首选用药之一[6]。

Heesen等[7]的Meta分析显示，预防性静脉注射血管收缩药，如甲氧明可以降低腰麻后低血压以及恶心呕吐发生率。另一项随机对照研究显示，持续输注甲氧明可以预防腰麻剖宫产术低血压和恶心呕吐的发生，并可降低单次静脉推注补救剂量[8]。甲氧明间断单次静脉推注虽操作简单，但可能诱发高血压及心动过缓等不良反应，因此有学者提出采用持续静脉泵注的方式进行给药[9]。Siddik-Sayyid等[10]比较了持续静脉泵注与单次静脉推注去氧肾上腺素治疗择期剖宫产腰麻后低血压的效果，结果表明，持续静脉泵注可以更好地维持产妇血压水平，且恶心呕吐发生率更低。

本研究结果显示，观察2组、观察3组、观察4组、观察5组产妇的低血压和恶心呕吐发生率均低于对照组(P<0.05)，与既往研究[11]显示甲氧明用于防治剖宫产低血压的结论相符。本研究结果还显示，仅观察4组在T2、T3、T4、T5、T6、T7每个时间点的MAP、心率与T1比较，差异均无统计学意义(均P<0.05)，提示观察4组的产妇血流动力学最稳定，4 μg/(kg·min)是相对理想的预防产妇腰麻后低血压的甲氧明泵注速度。而6组产妇娩出的新生儿出生1 min Apgar评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，新生儿出生5 min Apgar评分均为10分。说明甲氧明在较好地预防腰麻后低血压发生的同时，对新生儿出生1 min、出生5 min的Apgar评分无不良影响。

综上所述，静脉泵注甲氧明可以更好地稳定择期剖宫产产妇腰麻后的MAP和心率，4 μg/(kg·min)是相对理想的预防产妇腰麻后低血压的甲氧明泵注速度，可保障产妇及新生儿的安全，具有较好的临床应用效果。