陈勇喜 覃海飚 农必华 付拴虎 宋泉生 卢大汉 谷 金 卢明毅 覃镜羽

(1 广西中医药大学第一附属医院骨一科，南宁市 530023，电子邮箱：478844174@qq.com；2 广西中医药大学研究生学院，南宁市 530003)

枕大神经炎又称枕大神经卡压综合征，是指各种致病因素刺激、卡压、牵拉枕大神经，引起该神经分布区域疼痛，临床表现为一侧或双侧颈枕部疼痛不适，伴有头晕、恶心欲吐、视物模糊等症状的一种疾病[1]。该病是骨科的常见病、多发病，早期大多数患者通过按摩、小针刀、针灸、局部封闭注射等治疗可治愈，但仍有少数患者经多次治疗后病情迁延难愈，反复发作。临床上将保守治疗3个月无效或反复发作的枕大神经炎称为顽固性枕大神经炎，其严重影响患者学习、工作和生活。本研究采取小针刀联合靶点双极电凝术微创治疗顽固性枕大神经炎患者取得满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月至2018年12月在广西中医药大学第一附属医院就诊的78例顽固性枕大神经炎患者作为研究对象，其中男性32例，女性46例，年龄22～73岁。纳入标准：(1)符合枕大神经炎临床诊断标准[2]：一侧或双侧颈枕部胀痛不适，并可向头颞部、头顶部甚至额部放射，颈部活动时加剧，可伴有头晕、恶心欲吐、视物模糊等症状，在枕大神经穿出处[相当于在乳突与第2颈椎棘突连线中点(风池穴处)]有明显压痛。(2)颈椎X线、CT及MRI检查提示颈椎退行性改变或正常，颈椎管未见明显压迫。(3)头颅CT、MRI检查未见明显异常。(4)经过局部封闭、理疗、口服消炎止痛药等保守治疗3个月以上症状无明显改善或反复发作者。排除标准：(1)颈部皮肤感染者。(2)脑部或颈枕部器质性病变压迫所致者。(3)合并精神或心理疾病患者。(4)术后不配合随访者。按随机数字表法将78例患者分为两组，每组39例，其中治疗组男性15例，女性24例，年龄(41.5±5.2)岁，病程(1.6±0.5)年，疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale，VAS)[3]评分(7.1±0.5)分。对照组男性17例，女性22例，年龄(41.9±5.5)岁，病程(1.55±0.4)年，VAS评分(7.2±0.4)分。两组患者性别、年龄、病程、VAS评分等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究获得本院医学伦理委员会审核批准，所有患者均对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 治疗组：采用小针刀联合靶点双极电凝术微创治疗1次。(1)小针刀治疗：患者取俯卧低头位，在枕外隆突与乳突连线中点处定位压痛点(即枕大神经穿出深筋膜处)并做标记，用活力碘消毒局部皮肤，铺无菌孔巾，用1%利多卡因局部浸润麻醉，术者左手拇指尖按在患者的痛点标记处，右手持Ⅰ型4号针刀(马鞍山邦德医疗器械有限公司)在标记处进针，进针时针刀体向刀尾侧倾斜45°，与枕骨垂直，针刀到达枕骨骨面后，调转刀口线90°，施行铲剥3～6刀以进行局部松解，范围为0.5 cm,松解结束后拔出小针刀。(2)靶点双极电凝术：小针刀治疗后再在痛点标记处作一长约0.5 cm的纵向切口，将无菌双极电凝镊子(上海沪通电子有限公司)从切口处置入，电凝镊子尖端达枕骨骨面，电凝镊子另一端接GD350-B4型高频电刀(上海沪通电子有限公司),调节高频电刀的电凝档次，功率设定为40～50 W，术者脚踏开关行瞬间电凝，电凝时间通常为4～6 s，一般在切口表面出现烧焦味为宜，可根据患者疼痛范围，变换电凝镊子方向及深度在痛点周围行多点电凝。术中严格执行无菌操作，由于切口小，术后无须缝合，操作结束后压迫切口至不出血为止，用创可贴或无菌纱布覆盖即可。

1.2.2 对照组：采用靶点双极电凝术治疗1次，治疗方法同治疗组。

1.3 观察指标 (1)比较两组患者治疗前、治疗后6个月时的颈枕部疼痛VAS评分。0分:无痛；1～3分:有轻微的疼痛，能忍受；4～6分:疼痛较严重并影响睡眠，但尚能忍受；7～10分:有较强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲、睡眠。(2)观察两组患者的疗效及复发率。术后6个月时，按《中医病证诊断疗效标准》[4]评定疗效。痊愈：枕大神经分布区域无压痛及疼痛感，无头痛、头晕等临床症状。显效：枕大神经分布区域压痛及头痛症状明显减轻。有效：枕大神经分布区域压痛及头痛症状稍减轻。无效：枕大神经分布区域压痛明显，头痛、头晕等症状无改变。总有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数×100%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验，等级资料比较采用秩和检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后颈枕部疼痛VAS评分的比较 治疗前两组患者颈枕部疼痛VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后6个月时，两组患者枕部疼痛VAS评分均低于治疗前，并且治疗组VAS评分低于对照组(均P<0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后颈枕部疼痛VAS评分的比较(x±s，分)

2.2 两组患者疗效的比较 治疗后6个月，治疗组总有效率为97.4%，无复发病例，治疗无效的1例患者是因术前痛点标记处皮肤移位致靶点偏移所致；对照组总有效率为79.5%，复发8例，改用小针刀联合靶点双极电凝术治疗后症状消除。治疗后6个月，治疗组疗效好于对照组(z=-2.931,P=0.003)，见表2。

表2 两组患者疗效的比较[n(%)]

3 讨 论

枕大神经是颈2脊神经后支发出的内侧支，自寰枢关节突与乳突连线的中点处经头下斜肌深层组织穿出，穿过斜方肌与半棘肌止点，至头项深筋膜，分布于枕颞部、头顶部、额部。枕大神经炎多因长时间低头、用枕不良等原因引起，导致头颈部肌肉、筋膜、韧带等组织过度牵拉而痉挛，或慢性劳损变性、增生，导致枕大神经受压或炎性刺激，从而出现颈枕部胀痛不适，并向头颞部、头顶部、额部放射，部分患者伴有头晕、恶心欲吐、视物模糊等症状[1]。临床上诊断枕大神经炎主要通过详细询问病史、临床症状、体征及辅助检查诊断，但常规的辅助检查，如颈椎及头颅MRI检查、血管多普勒检查对其诊断多无直接帮助， 因此,很多患者被误诊为偏头痛、神经血管性头痛、抑郁症等而延误治疗[5]，给患者工作和生活带来很大困扰。以往治疗枕大神经炎多采用局部封闭、按摩、针灸、针刀等方法，均有较好效果，但仍有部分患者反复发作，症状迁延难愈[6]。近年来，有学者采用射频热凝术、冷冻神经消融术、超声引导下脉冲射频治疗、超声引导下阻滞结合肉毒杆菌毒素等方法治疗枕大神经炎并取得较好疗效，但这些方法存在设备昂贵、技术复杂等缺点，因此在基层医院难以推广，并且不容易被患者接受[7-10]。

本研究采用的小针刀联合双极电凝术治疗顽固性枕大神经炎，其优点是：(1)有效解除粘连。小针刀的尖端刀刃可直达病灶，对痉挛、粘连的软组织进行松解，从而解除枕大神经的压迫、粘连。(2)改善局部血液循环。小针刀疏通、松解粘连的软组织后，改善局部血液循环，促进机体对炎症介质的吸收，从而缓解疼痛[11]。(3)复发率低。小针刀在松解局部软组织的过程中，其刀刃可切割离断受累的枕大神经，再联合双极电凝可彻底毁损卡压的枕大神经，阻断疼痛的传播，避免复发的可能，达到根治目的。(4)操作简单，费用低廉。该术式所需要的设备价格不高，且操作方法简单，费用低廉，患者容易接受。本研究结果显示，治疗后6个月，治疗组患者总有效率为97.4%，对照组患者总有效率为79.5%，治疗组疗效优于对照组，并且治疗组颈枕部疼痛VAS评分低于对照组(均P<0.05)，提示小针刀联合双极电凝术治疗顽固性枕大神经炎疗效好，可有效缓解患者疼痛症状。治疗后6个月对照组有8例患者复发，其原因考虑为单纯采用靶点双极电凝术未能完全损毁枕大神经，治疗后一段时间枕大神经再生而再次出现临床症状。治疗组有1例患者治疗无效，是因为术前痛点标记处皮肤移位，治疗靶点偏移所致,因此术前靶点标记好后，应嘱患者减少活动以避免靶点偏移。

小针刀联合双极电凝术治疗顽固性颈大神经炎时应注意以下几点：(1)靶点定位准确。我们的经验是，患者摆好体位后，寻找靶点并在其表皮做好标记，做好标记后患者不能随意改变体位，以免标记点移位，影响疗效。(2)操作深度足够。操作时，小针刀和电凝镊子到达靶点深度要足够，因为靶点的位置和深度将影响治疗效果[11]。我们的经验是，小针刀或双极电凝在治疗过程中能复制症状的触发点，在该位置进行松解和电凝效果最佳，此触发点往往靠近枕骨骨面，避免操作过深伤及脊髓神经和血管，对痛点范围较大者可行局部多点小针刀剥离和电凝，以提高治疗效果。

综上所述，小针刀联合靶点双极电凝术治疗顽固性枕大神经炎远期好，能有效缓解患者疼痛症状，复发率低。该方法操作简单，费用低廉，易在基层医院推广，是治疗顽固性枕大神经炎的一种有效方法。