郭柱力 滕 林 丁家望 吴 辉 吕志阳 张 清 刘 黎

(三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院] 心血管内科 & 三峡大学 心血管病研究所， 湖北 宜昌 443003)

晕厥是临床常见而又难以确诊的疾病，涉及心血管、神经及内分泌等多个系统，部分患者即使经过全面检查仍无法明确病因。研究认为部分不明原因晕厥与心脏卵圆孔未闭(patent foramen ovale，PFO)高度相关，但目前对此仍存在争议[1]。本例患者为以反复晕厥为表现的PFO，经皮介入封堵术治疗后未再发生晕厥，现报道如下。

1 病例资料

患者，女，59岁，因“反复晕厥30年余，再发3天”于2019年10月26日入院。患者近30年来无明显诱因反复出现晕厥不适，每次发作持续1 min左右，意识可自行恢复，3 d前再发晕厥，来我院就诊，以“晕厥”收入院。既往有高血压病史3年，最高收缩压达180mmHg(平素给予缬沙坦胶囊降压治疗，血压控制尚可)。入院体格检查：体温36.5℃，脉搏55次/min，呼吸18次/min，血压130/80 mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率55次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未及。双下肢不肿，足背动脉搏动可，神经系统体征阴性。

入院后完善相关检查，血常规、大小便常规、凝血功能、肝肾功能、甲状腺功能、血糖、心电图等检查均无明显异常。心脏彩超：静息状态下心内结构及血流未见明显异常，左室收缩功能正常、舒张功能降低。胸部正侧位片：双肺未见明显实质性病变。冠状动脉血管CTA检查：冠状动脉呈右优势型，左前降支中段心肌桥(见图1)。运动平板试验：最快心室率148次/min，无胸闷、胸痛、晕厥等症状，心电监护亦未见明显异常。24 h动态心电图：窦性心律，24 h总心跳85 354次，平均心率59次/min，最快心率84次/min，最慢心律45次/min；房性早搏8次，室性早搏2次，全程未见异常ST-T动态改变。24 h动态血压监测：24 h平均血压126/78 mmHg；白天最高血压148/92 mmHg，最低血压112/68 mmHg；夜间最高血压132/81 mmHg，最低血压96/63 mmHg。直立倾斜试验阴性。脑电图：α2频段增高。颅脑平扫及颅脑动脉非增强血管成像MRA检查：脑内多发腔梗，轻度脑萎缩，右侧椎动脉较细，副鼻窦炎(见图2)。

已有文献报道[1]，心脏PFO为不明原因晕厥常见的诱因，不明原因晕厥患者应常规筛查心脏右向左分流。故对患者行右心超声造影经颅多普勒TCD检查，静息状态下左心未见微泡回声，瓦氏动作后左心第2心动周期可见中量微泡回声；TCD发泡试验右侧颞窗透声可，静息状态下未见微泡回声，瓦氏动作后10 s内可见“雨帘征”微泡回声。经食道心脏彩超检查提示房间隔卵圆孔处可见一裂隙样回声，开口处宽约1.4 mm，长约7.0 mm。2019年10月31日行PFO介入封堵术，经输送系统送入PFO封堵伞(18/25 mm)(见图3)。术后给予抗血小板、控制血压等治疗，随访至2020年4月，患者未再发晕厥，复查TCD发泡试验不存在心脏右向左分流，待后续进一步随访观察。

注：A：左前降支中段可见心肌桥； B：左回旋支； C：右冠状动脉图1 本例患者冠状动脉CTA结果

注：A、B：头颅MRI平扫T1相； C、D：头颅MRI平扫T2相图2 本例患者头颅MRI结果

注：A：左前斜位45°； B：后前位图3 本例患者PFO封堵术后

2 讨论

晕厥是指一过性的短暂意识丧失，是由于突然出现的大脑缺血、缺氧所致，主要表现为突发意识障碍、肌张力减低、姿势异常等，持续时间通常短暂，清醒后多无明显神经功能缺失[2]。在晕厥患者中，经过详细病史询问、体格检查及实验室辅助检查，仍有约50%患者未能查出明确病因，称为不明原因晕厥[3]。不明原因晕厥常见且临床表现不一，积极进行危险因素评估及诱因的查找并采取有效防治措施具有重要意义。

部分不明原因晕厥与心脏PFO高度相关，反常栓塞可能是PFO引起晕厥的最主要原因[4]。当患者咳嗽、大笑等动作时，引起右心房压力升高，使得覆盖在卵圆孔上的继发隔打开，发生右向左分流(即部分静脉血进入左心房)，来自静脉系统的血流及异常成分(如某些血管活性物质或微栓子)经右向左分流进入颅内动脉系统，引起动静脉混合血液供应大脑及脑动脉痉挛，导致一过性的脑供血不足而发生晕厥[5]。此外卵圆孔的不间断开放形成的细长栓子脱落进入左心房后再进入体循环，容易发生脑卒中、心肌梗死等动脉栓塞导致晕厥发生[6]。

除了反常栓塞的机制外，心腔内局部血流动力学的改变，流出道梗阻、涡流等引起的原位血栓形成也是PFO导致晕厥的原因[7]。

结合本例患者相关检查，推测其反复晕厥可能与心脏PFO引起的中量右向左分流发生反常栓塞有关。若该患者未能及时检出PFO并行经皮介入封堵术，可能仍会反复发生晕厥，甚至有发生脑卒中以及致残致死风险。

因此，对不明原因晕厥患者，应在排除急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、心律失常、癫痫、脑血管疾病等常见病因后，进行TCD发泡实验筛查PFO[8]。对于晕厥合并PFO时，有中-大量右向左分流的患者，可行经皮介入封堵治疗[9]。对于存在微量右向左分流患者，其是否与晕厥相关，其行经皮介入封堵治疗的具体效果仍需更多临床研究进一步证实。