段雪梅

（鄂尔多斯市中医医院 内蒙古 鄂尔多斯 017010）

1 引言

近年来，国家有关部门越来越重视健康档案管理工作，但由于这是一项需要全民配合、长期系统梳理、逐步完善的繁杂工作，在具体实施操作过程中，仍然有些亟待解决的实际问题，需要在进一步提高认识的基础上，通过数字化管理创新，切实有效做好全民健康信息记录，积极探索有利于时代发展要求的健康档案管理工作新方法。

2 健康档案管理的时代意义

作为大型公立医院，在对患者进行救治的过程中，要对地区医疗卫生事业的发展和全民健康担负起应有的责任，进一步做好患者的健康档案管理工作，以高度的社会责任感和良好职业操守，积极开拓健康档案管理新领域，切实解决好健康档案的及时有效管理，运用现代信息技术，处理采集信息过程中遇到的问题。工作人员要始终站在时代发展的前列，以高度责任感联手医务工作者认真做好患者的健康信息记录，具有极其重要的时代意义。健康档案管理工作不是靠一个人的努力就能办的好的，需要工作人员以极大的耐心和满腔热情，争取一线医务工作者的大力支持，做好患者的健康信息采集宣传工作，尽可能求得患者的积极配合，使健康信息记录更加详实、完备，创新医院档案管理工作，为促进全民卫生健康事业发展提供有价值的资料。尤其是疫情期间的特殊患者，为其建立有价值的医疗保健档案，为今后的保健治疗提供相关重要信息，有助于提高整体医疗服务水平。充分发挥健康档案的功能作用，认真听取各方意见，做好真实有效的健康信息记录，解决好健康档案管理中信息采集等相关问题，探索数字化管理改进措施，建立完善的医疗保健档案[1]。

3 健康档案管理过程中存在的问题

健康档案管理需要长期采集及时更新，在健康档案实施方面与发达国家相比，仍然属于新生事物，人们在观念上不太认同，难以在较短时间得到沟通，以确保健康档案信息的准确完整有效。尤其是年纪偏高的老年患者，健康状况存在不同程度的问题，却对健康档案采集过程的理解存在差异，遏制了有效信息的采集。加上管理部门对档案管理重视不够，在基础设施投入方面不足，使信息化、现代化、科学化融合受限。由于管理制度不严，各部门统筹协调不力，致使患者的健康档案管理出现了一些漏洞。

3.1 健康档案的信息采集问题

在实施健康档案管理工作中，由于种种局限，对患者的健康状况不能及时调查，相应的健康状况信息无法及时采集。健康档案收录的信息缺乏完整性，尚未记录的信息不能得到及时采集，导致健康档案的完备性缺乏，不利于统一管理。尤其特殊患者的健康信息记录如果不完整，不仅影响到自身的保健治疗实效，更主要有可能对区域范围的健康群体造成影响。医疗保健档案的内容，涵盖各种健康相关因素，需要下功夫多渠道动态采集才能完善。

3.2 健康档案的资料更新问题

健康档案信息采集和完善是一个动态过程，由于期间拖延时间，造成健康档案归档的不及时。长此以往，给更新信息造成麻烦，也容易形成分散的档案管理现象，不利于档案的统一规划，难以在较短时间得到有效整理，导致健康档案管理的更新工作不及时，时效性较差。健康档案管理过程中，对健康信息采集的连续性要求极高，需要现代化的管理技术支持，在信息技术方面不能及时有效提供条件，必然导致对患者真实的健康情况调查不清楚，记录的信息得不到及时更新，出现某一方面的健康信息盲区，严重影响了健康档案材料的应用价值。

3.3 健康档案的管理运行问题

由于人力和技术因素，健康档案管理规范程度不足，给健康档案管理带来了种种麻烦，严重制约健康档案的整合效率。多年来形成的传统观念，认为医院的档案管理工作相对于其他科室不太重要。所以，在工作人员配备上，往往把从其他岗位分流的人员安排到档案室工作，他们对现代信息技术的应用不太习惯，再加上专业技术能力的限制，难以适应当前信息化时代全新的档案管理工作。有的档案管理工作人员，不能正确认清当前的形势，健康意识不够强，工作态度不积极，对信息的采集和档案的转入不及时，因为个人利益关系，私自为他人调动档案，导致档案丢失，严重影响了原始档案内容的真实有效性[2]。

4 提高健康档案的应用价值

为进一步提高健康档案管理的应用价值，针对实际情况采取相应的对策，从信息采集的源头把好关，拟定好规范健康档案管理的详细制度，在实施管理过程中，严格把好每一道关。

4.1 完备基本健康状况信息记录

档案管理工作人员要携手一线岗位的医务工作者，及时采集相关信息资料，夯实健康档案管理的基础。健康档案信息记录主要涉及的内容包括：是否有传染性疾病和地方病等情况，对患病状况和患病时间以及患病期间接触过的人群等信息，何时何地采取过何种治疗手段，治疗后的康复情况等等。除此而外，要对健康档案管理中涉及的其他信息，进行逐步完善和补充，并对健康档案中的个人信息保密，对与疫情相关的重要信息，进行认真的核查，确保档案信息的真实可靠性。数字化管理是提高健康档案资源开发的有效途径，根据实际情况，建立档案管理信息系统，并且实时更新，逐步丰富健康档案信息的记录内容，实现现代化手段管理和利用档案，使其发挥更大的作用。

4.2 加强健康档案服务管理

在高度重视医疗卫生健康事业的今天，医院正在进行各方面管理制度的改革，使档案管理更加便捷、准确。其中，通过设计制定健康管理调查问卷等形式，提高档案信息的真实性，通过数字化管理，增强健康档案的完整性，通过对患者信息资料的收集整合，为医学研究专家和卫生健康管理部门提供重要依据。推行健康档案管理责任制，深刻认识到做好健康档案管理工作的重要性。通过随访及时记录特殊患者的真实健康状况，遏制一切危险因素的扩散。这不仅体现了我国对老百姓基本健康情况的关注，也表现出对疫情期间全民健康问题的高度重视。经过改革创新进一步拓展健康档案的服务领域，有利于引导居民的健康生活方式，实时进行健康评价，提高人性化服务效能。

4.3 提升数字化管理水平

医院根据实际情况，在加大信息化建设和基础设施投入的同时，进一步做好继续教育工作，不断提升档案管理人员的专业技术水平和综合素质，对促进全民健康事业发展做出应有的贡献。负责健康档案的管理人员要以高度责任心，把信息采集和数字化记录工作做好，应有较强的健康服务观念，数字化健康档案工作的宗旨，就是为全民的医疗健康工作服务。档案管理人员不仅应有较强的业务能力，要加强学习更好地完成本职工作，必须具备深厚的专业知识，能够熟练掌握计算机应用技术，优化数字化管理方法，灵活运用先进设备的操作技术，结合相关医疗卫生学科的知识，才能更好地对健康档案进行科学有效管理。为了更好地适应当前疫情影响下的健康档案管理工作，必须注重专业知识和思想理论结合的学习，在多部门多岗位进修学习，更加熟知档案工作的重要性，能够从建设方案、工作流程、服务便捷、快速查找等方面，积极参与国家专业的图书馆、病案室组织的档案管理技术培训学习，提升健康档案管理水平[3]。

5 结语

实施健康档案数字化管理，坚持进行全民健康信息记录，是一项长期而重要的利国利民的工作。通过在实践中探索、在学习中创新，力求使健康档案数字化管理水平不断提升，尽可能做到信息记录的全面和精准，实现医院档案管理的信息化与标准化结合，数字化与智能化创新。为患者建立详实而完整的健康档案，并进行数字化统一管理，是一项具有较大社会价值而且需要不断开拓创新的工作。由于患者信息采集工作量巨大，需要借助信息技术的优势，把患者的健康档案管理工作推上新标高。