江伟豪 陈霄云 樊留博

[摘要] 目的 探討下肢康复机器人辅助康复训练对脑卒中后偏瘫患者下肢功能的影响。 方法 选取2019年1—6月我院康复治疗部就诊的脑卒中后偏瘫患者74例，随机分为干预组与对照组，每组各37例。两组均酌情予以控制颅内压、营养神经细胞、基础疾病治疗及预防并发症等基础治疗。对照组予常规康复训练，干预组在对照组基础上加用下肢康复机器人辅助康复训练，两组均干预8周。观察并比较两组患者干预前与干预8周后下肢肌力、运动、平衡及步行能力的变化。 结果 干预8周后，两组患者腘绳肌和股四头肌肌力较干预前明显上升（P<0.05或P<0.01），且干预组上升幅度高于对照组（P<0.05）;同时两组FMA评分、BBS评分和FAC评分较干预前明显上升（P<0.05或P<0.01），且干预组上升幅度高于对照组（P<0.05）。 结论 下肢康复机器人辅助康复训练用于脑卒中后偏瘫患者不仅可提高下肢肌力，还可促进下肢运动功能恢复，改善平衡能力和步行能力。

[关键词] 脑卒中后偏瘫;下肢康复机器人;下肢肌力;运动能力;平衡能力;步行能力

[Abstract] Objective To explore the effect of lower limb rehabilitation robot-assisted rehabilitation training on the lower limb function of the patients with post-stroke hemiplegia. Methods A total of 74 patients with post-stroke hemiplegia treated in the Rehabilitation Department of our hospital from January to June 2019 were selected and randomly divided into the intervention group and the control group with 37 patients in each group. Both groups were given basic treatments such as intracranial pressure control， nourishing nerve cells， treatment of basic diseases， and prevention of complications as appropriate. The control group received conventional rehabilitation training， while the intervention group received lower limb rehabilitation robot-assisted rehabilitation training on the basis of what the control group received. Both groups received interventions for 8 w. The changes of the myodynamia of lower limbs， motor， balance and walking ability before and after 8 weeks of interventions of the two groups of patients were observed and compared. Results After 8 weeks of interventions， the myodynamia of hamstring tendon and quadriceps femoris of the two groups of patients increased significantly when compared with before interventions（P<0.05 or P<0.01）， and the increase in the intervention group was more significant than that in the control group（P<0.05）. Meanwhile， the FMA scores， BBS scores and FAC scores in the two groups increased significantly when compared with before interventions （P<0.05 or P<0.01）， and the increase in the intervention group was more significant than that in the control group（P<0.05）. Conclusion The application of lower limb rehabilitation robot-assisted rehabilitation training to the patients with post-stroke hemiplegia can not only improve the myodynamia of their lower limbs， but also promote the recovery of the motor ability of their lower limbs， and ameliorate their balance and walking ability.

[Key words] Post-stroke hemiplegia; Lower limb rehabilitation robot; The myodynamia of lower limbs; Motor ability; Balance ability; Walking ability

脑卒中是中老年患者的常见病，致残率高达80%以上，治疗后往往遗留不同程度的肢体偏瘫，影响患者下肢运动功能、日常工作及生活，导致其生活质量下降[1-2]。以往对脑卒中后偏瘫多采用手术治疗、物理治疗或药物治疗等常规手段，近期虽有一定的临床效果，但总体效果不甚理想[3-4]。下肢康复机器人技术是近年国内外新兴的下肢步态康复技术，对下肢行走起到较强的辅助作用，可提高康复训练的质量，加快身体的康复，用于脑卒中后偏瘫患者具有一定的效果[5-6]。本研究观察下肢康复机器人辅助康复训练对脑卒中后偏瘫患者下肢功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1—6月我科就诊脑卒中后偏瘫患者74例。纳入标准[7]：①符合脑卒中的诊断标准[8]，并通过头颅CT或MRI检查确诊;②首次发病且生命体征平稳，交流能力正常;③伴有单侧肢体功能障碍（由脑卒中引起），下肢Brunnstrom分期≥Ⅲ期;④病程<6个月，年龄18～80岁。排除标准[9]：①既往存在运动功能障碍疾病者;②明显认知、语言或交流障碍者。采用抛硬币法分为干预组与对照组，每组各37例。两组性别、年龄、病程和脑卒中类型比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

两组均酌情予控制颅内压、营养神经细胞、基础疾病治疗及预防并发症等基础治疗。对照组予常规康复训练，包括良肢位保持、肢体被动及主动训练、坐立位训练，肌力强化训练和人工辅助步行训练等。干预组在对照组基础上加用下肢康复机器人辅助康复训练，采用下肢智能反馈训练系统（广州一康医疗设备实业有限公司，A1型号）辅助步行训练，第一步：先将机器人置于0°仰卧位，将患者转移仰卧于机器人上方。使用减重带将其腰背固定，双下肢用保护带固定并确认安全。第二步：通过遥控将机器人从0°升起至90°，不同患者根据差异选取不同角度。第三步：通过电脑机器人系统设置下肢步行参数，包括步频、步长、步速和步行时间等，不同患者根据个体差异进行个性化训练，30 min/次，1次/d，5 d/周。两组均干预8周。观察两组干预前后下肢肌力、运动、平衡及步行能力的变化。

1.3 观察指标

1.3.1 下肢肌力评估[3]  采用徒手肌力检查法评估下肢肌力，包括腘绳肌和股四头肌肌力，以Kendall百分比法评定，分数范围0～100分，分数与患者肌力呈正相关，分数越高表示肌力越好。

1.3.2 下肢运动、平衡及步行能力评估[3]  下肢运动功能采用简化Fugl-Meyer运动功能量表（Fugl-meyer assessment，FMA）评定，共17项，每项2分，总分34分，得分越高提示下肢运动功能障碍越轻;下肢平衡能力采用Berg平衡量表（Berg balance scale，BSS）评估，包括14个动作，每项4分，总分56分。分数越高提示下肢平衡功能越好;采用功能性步行分级（Functional ambulation category，FAC）评估步行能力，包括6个级别，分数0～5分，分数越高提示步行能力越好。

1.4 统计学处理

应用SPSS 20.0统计学软件处理数据。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后腘绳肌和股四头肌肌力比较

干预前两组腘绳肌和股四头肌肌力比较，差异无统计学意义（P>0.05）。干预8周后，两组腘绳肌和股四头肌肌力较干预前明显上升（P<0.05或P<0.01），且干预组上升值高于对照组（P<0.05）。见表2。

2.2 两组干预前后FMA评分、BBS评分和FAC评分比较

干预前两组FMA评分、BBS评分和FAC评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。干预8周后，两组FMA评分、BBS评分和FAC评分较干预前明显上升（P<0.05或P<0.01），且干预组上升幅度高于对照组（P<0.05）。见表3。

3 讨论

脑卒中治疗后往往会遗留不同程度的神经系统后遗症，其中单侧肢体运动功能偏瘫较多见。脑卒中后因大脑对低级中枢的调节失去控制，干扰正常运动的传导，产生异常运动模式，以下肢运动功能障碍为主，主要表现为下肢伸肌痉挛为主异常模式，对患者下肢运动功能的影响较明显，主要表现为典型不对称性划圈步态，患侧总体的承重能力下降，严重影响下肢的平衡和步行功能，使得步行速度减慢，步行效率下降，进而对行走、转移和上下楼梯等日常生活活动能力的影响较明显[10-11]。基于大脑和神经系统的可塑性，脑卒中后偏瘫患者的运动功能理论上是可通过对瘫痪侧肢体的刺激和反馈促进相关脑区、神经环路的激活，从而使神经对肌肉的控制得以恢复。以往传统康复模式治疗师逐级对患者髋、膝和踝关节进行训练，不能保证患者躯干的稳定，在一定程度上限制了骨盆和躯干的生理运动，这种缺乏系统有效的训练模式，其康复治疗效果往往不甚理想[12-13];尤其是对于病程时间较长或下肢肌力痉挛程度较高的患者易出现下肢单项运动好、综合步行能力差的冲突。因此，脑卒中后下肢运动障碍患者更需带有高强度系统性的训练模式[14-15]。

下肢康复机器人作为近年来发展起来的一种新的运动神经康复治疗技术，具有高效、系统、操作规范化等优势，已逐渐引起医务人员的关注[16-17]。本研究对脑卒中后偏瘫患者采用下肢康复机器人辅助康复训练，下肢康复机器人具有减重装置，可减除身体的部分负重，从而可电机带动患者模拟正常的步态进行训练，使重心位于身体中线，提升躯干及盆骨运动的稳定性，刺激下肢关节肌腱肌肉的本体感受器，有利于恢复本体感觉，强化肢体感觉的输入，逐渐营造出正确的运动模式，从而改善步行能力[18-20];训练过程中应根据患者下肢的具体恢复情况进行逐渐减重，循序渐进地协助患者由不完全负重逐渐向完全负重过渡，实现负重、平衡及迈步的有机结合，改善拮抗肌-主动肌的协同运动，改善下肢运动功能[21-24]。本研究显示，干预8周后，干預组腘绳肌和股四头肌肌力上升值高于对照组，且干预组FMA评分、BBS评分和FAC评分上升幅度高于对照组。表明下肢康复机器人辅助康复训练用于脑卒中后偏瘫患者不仅可提升下肢肌力，而且可促进下肢运动功能恢复，改善平衡能力和步行能力。康复机器人可根据患者的功能恢复进展情况对运动模式进行调整，可操作性强，有利于保持训练持续性和一致性，有利于患者整体运动功能的改善，提高康复疗效[25-28]。

综上所述，下肢康复机器人辅助康复训练用于脑卒中后偏瘫患者不仅可提高下肢肌力，还可促進下肢运动功能恢复，改善平衡能力和步行能力。本研究由于纳入样本数量较少，且缺乏长期随访观察，尚需扩大样本量及延长随访时间进行深入研究进一步完善。

[参考文献]

[1] Kim CM，Eng JJ. The relationship of lower-extremity muscle torque to locomotor performance in people with stroke[J]. Phys Ther，2003，83（1）：49-57.

[2] Tani Y，Otaka Y，Kudo M，et al. Prevalence of genu recurvatum during walking and associated Knee pain in chronic hemiplegic stroke patients：A preliminary survey[J].Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases，2016，25（5）：1153-1157.

[3] 陈源，张继荣.脑卒中患者步行功能障碍的康复现状[J].中国康复，2017，32（1）：70-73.

[4] 金挺剑，叶祥明，林坚，等.强化患侧下肢负重训练对脑卒中患者平衡与功能性步态能力的影响[J].中国康复医学杂志，2009，24（11）：995-998.

[5] 张志茹，李宇，芦宇.下肢康复机器人训练在脑卒中偏瘫患者康复中的应用[J].临床和实验医学杂志，2018， 17（4）：412-415.

[6] Chang JL，Lin RY，Saul M，et al.Intensive seated robotic training of the ankle in patients with chronic stroke differentially improves gait[J]. Neurorehabilitation，2017，41（1）：61-68.

[7] 路芳，朱琳，宋为群.下肢康复机器人联合虚拟现实技术对脑卒中患者下肢功能的影响[J].中国康复医学杂志，2018，33（11）：1301-1306.

[8] 中华神经科学会.各类脑血管疾病的诊断要点和脑卒中患者神经功能评分标准[J].中华神经科杂志，1996， 29（6）：379-380.

[9] 徐金元，龚敏超，叶小菊，等.不同恢复阶段脑卒中后偏瘫患者下肢功能和腓神经功能的变化情况[J].中华全科医学，2017，15（11）：1870-1872.

[10] 谭永霞，刘建国，戚晓昆.急性脑卒中患者过早下肢负重与患肢伸肌痉挛及膝过伸的关系研究[J].神经损伤与功能重建，2012，7（6）：133-135.

[11] Lee SB，Kang KY.The effects of Isokinetic Eccentric Resistance exercise for the hip joint on functional gait of stroke patients[J]. Phys Ther Sci，2013，25（9）：1177-1179.

[12] Gao F，Ren Y，Roth EJ，et al.Effects of repeated ankle stretching on calf muscle-tendon and ankle biomechanical properties in stroke survivors[J]. Clin Biomech （Bristol Avon），2011，26（5）：516-522.

[13] Kang CG，Chun MH，Jang MC，et al. Views of physiatrists and physical therapists on the use of gait-training robots for stroke patients[J].J Phys Ther Sci，2016，28（1）：202-206.

[14] 杜玲玲，夏清.脑卒中偏瘫患者膝过伸步态运动学特点分析[J].中国康复，2018，33（1）：7-10.

[15] Ostwald SK，Davis S，Hersch G，et al. Evidence-based educational guidelines for stroke survivors after discharge home[J]. J Neurosci Nurs，2008，40（3）：173-179，191.

[16] Erbil D，Tugba G，Murat TH，et al. Effects of robot-assisted gait training in chronic stroke patients treated by botulinum toxin：A pivotal study[J]. Physiother Res Int，2018，23（3）：e1718.

[17] 刘畅，郄淑燕，王寒明，等.下肢康复机器人对脑卒中偏瘫患者下肢运动功能与步行能力的效果[J].中国康复理论与实践，2017，23（6）：696-700.

[18] 胡坤，刘辉辉，张晓武.下肢智能康复机器人对脑卒中偏瘫患者下肢运动功能的影响[J]. 神经损伤与功能重建，2019，14（1）：22-25.

[19] 吴李秀，余旭芳，戴梦圆，等.下肢康复机器人配合肌电生物反馈治疗对脑卒中偏瘫患者下肢运动功能的影响[J].中国现代医生，2020，58（4）：72-75.

[20] 卢建亮，陈卓铭，吴浩，等.下肢康复机器人训练对脑卒中偏瘫患者下肢运动功能的康复作用[J].中国现代神经疾病杂志，2017，17（5）：334-339.

[21] 李坤彬，吴志远，吴艳芝.下肢康复机器人训练对缺血性脑卒中患者脑功能重建影响的初步观察[J].中风与神经疾病杂志，2019，36（5）：420-424.

[22] 华艳，陆蓉蓉，李策，等.智能助行康复机器人训练结合偏侧注意提醒对脑卒中后偏侧忽略患者下肢功能的影响[J].中国康复，2018，33（5）：44-416.

[23] 李宏伟，张韬，冯垚娟，等.外骨骼下肢康复机器人在脑卒中康复中的应用进展[J].中国康复理论与实践，2017， 23（7）：788-791.

[24] Coenen P，Werven G，Nunen M，et al. Robot-assisted walking vs overground walking in stroke patients：An evaluation of muscle activity[J]. Journal of Rehabilitation Medicine，2012，44（4）：331-337.

[25] Kim SH，Banala SK，Brackbill EA，et al. Robot-assisted modifications of gait in healthy individuals[J]. Exp Brain Res，2010，202（4）：809-824.

[26] Swinnen E，Beckwee D，Meeusen R，et al. Does robot-assisted gait rehabilitation improve balance in stroke patients？ A systematic review[J]. Top Stroke Rehabil，2014， 21（2）：87-100.

[27] Hsieh Y，Lin K，Wu C，et al. Predicting clinically significant changes in motor and functional outcomes after robot-Assisted stroke rehabilitation[J]. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation，2014，95（2）：316-321.

[28] 鄒龙华，杨洋，尚龙华.早期康复训练联合音乐放松疗法对脑卒中偏瘫患者亚急性期下肢功能及步行能力的影响[J].中国医学创新，2018，15（32）：103-106.

（收稿日期：2020-07-20）