刘佳 程悦 李紫梦 李苗 罗屹惟 张春梅

(天津中医药大学 1研究生院，天津 301617；2护理学院)

国家统计局最新数据显示，截至2018年末，中国60周岁及以上人口24 949万人，占总人口17.9%；第六次全国人口普查数据显示，中国目前有57%的老年人居住在农村，农村老龄化率为15.57%，而且农村地区老年人健康水平显著低于城市老年人，不健康比例达20.26%〔1〕。由于农村物质资源匮乏，社会福利较少，保障待遇较低，近年来子女外出务工造成赡养缺位，农村老年人面临的健康问题尤为严峻。对老年人的健康状况进行科学合理地评价，是国家养老保障决策的重要依据之一，有利于优化养老保障政策的成本-效益-效果〔2〕。把握农村老年人健康状况，对识别健康高危因素，提高农村老年人生活质量及促进社会的稳定具有重要意义。因此本研究以农村老年人为对象，从健康内涵、健康评价等方面对农村老年人健康评价的实证研究进行分析，以期为科学准确评估农村老年人健康状况、制订更加适宜的养老保障政策提供参考。

1 农村老年人健康

1.1农村老年人 国内外学者对农村老年人的定义基本一致，在年龄界定上稍有不同。世界卫生组织(WHO)规定将全世界年龄≥65岁的人口称为老年人，而在中国和一些亚洲国家则将60周岁及以上的人口定义为老年人。本研究将农村老年人定义为具有农村户籍且每年在当地居住时间≥6个月的60周岁及以上的居民。

1.2健康 健康是一个发展的概念，随着人民生活水平的提升与物质条件的进步，人们对健康的定义早已超出了原有生理健康的认知。1948年WHO指出：“健康是一种在身体、精神及社会适应上的完满状态，而不仅仅是没有疾病和衰弱”，这一定义提出三维的健康观，也是目前对于健康最权威的定义。1990年又增添了道德健康的概念，即个体在躯体健康、心理健康、社会完好性和道德健康4个方面皆健全，才是完全健康的人，这体现了健康概念的多维性与动态性。然而健康比较复杂，仅从单一领域、模式或指标体系切入难以定义，需要众多学科的支撑〔3〕。

1.3农村老年人健康 针对农村老年人这一群体，目前还未有学者对农村老年人健康这一概念进行具体界定。但其定义首先应符合WHO健康的概念，同时兼顾农村老年人的特殊性。本研究将其定义为：①身体健康，即生活自理能力基本完好、生理状态良好，表现为没有重大疾病和躯体残缺，各器官、系统的功能正常；②心理健康，即无心理疾病、情绪稳定并保持心情愉悦〔4〕；③社会适应良好，即能适应周围环境与社会生活及其发生的变化，思想、情感和行为能与社会环境的要求协调，社会交往和参与正常〔5〕。

2 农村老年人健康评价

目前尚没有被国际上普遍认可的金标准量表，传统的人口健康状况评价主要是用平均预期寿命、发病率、死亡率等指标，对于农村老年人的健康评价如果仅用客观指标来说明就显得模糊不清〔6〕。因为人是一种复杂的综合性整体，其健康也就涵盖了多维内容。由于各维度健康状态的准确测量比较困难，因此研究科学合理的评价方法是各领域研究者当前工作的重点〔7〕。基于不同研究目的，目前学者通常采用综合性量表、指标组合或自评来评价健康。

2.1综合量表 目前主要可分为健康状态和功能评价、生活质量两类综合量表，且被广泛认可。

2.1.1健康状况和功能评价 健康状况和功能评价基于WHO的健康内涵，将生理系统与社会发展系统加以整合，其指标的确定和内容的分析相对独立。常见的有多元功能评估量表(MFAQ)和多水平评价问卷。MFAQ由美国杜克大学老年与人类发展研究中心研制，主要考察老年人精神状况、社会资源状况、经济资源状况、身体状况和日常生活能力5个方面〔8〕。量表内容全面，认可度高，目前已在国外得到广泛应用。多水平评价问卷由美国费城老年人研究中心于1982年研制，主要从对健康的自我评价、健康行为、患病状况、认知功能、日常生活能力、时间利用、个人适应能力和社会交往8个方面来评价健康〔9〕。

2.1.2生命质量评价 健康状态是生活质量的核心内容之一，20世纪30年代左右，美国研究者首次提出了健康相关生命质量(HRQOL)的概念〔10〕，更深刻地体现了WHO关于健康的定义。生命质量又称生存质量、生活质量，目前国内外常用此作为衡量老年人健康状况的结局指标，常用测量工具主要有：健康状况问卷(SF-36)、欧洲五维健康量表(EQ-5D)、世界卫生组织生存质量测定量表简表(WHOQOL-BREF)、老年人专用生命质量评价量表(LEIPAD)与自行设计的调查表。

SF-36也称健康相关生命质量问卷，由美国波士顿健康研究所研制，中文版由中山医科大学方积乾教授研发，从生理功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康8个方面测评个体的生活质量。祁玲等〔11〕使用SF-36量表调查了宁夏农村回、汉老年人生活质量及影响因素的主要差异。其优化版SF-12(V2)量表选用水平布局设计，并通过改良用词增强了问卷适用性〔12〕。中文版SF-12包括8个维度和1项健康变化指标，条目更清晰明确，易于作答。Zhou等〔13〕选取东部江苏省、中部河南省、西部青海省作为中国的样本，使用SF-12量表研究了丧偶对农村老年人生活质量的影响。EQ-5D是国际通用的生命质量评价量表，包括多维健康分类系统、视觉模拟标尺(VAS)、效用值积分体系三部分。苏丽娜等〔14〕采用该量表对山东省农村居民的健康相关生命质量进行测量，结果发现山东省农村居民的主要健康问题是疼痛、不舒服,EQ-VAS评分为(82.78±15.68)分。根据维度划分水平，该量表可分为EQ-5D-3L和EQ-5D-5L，目前后者较为常用，能有效地降低天花板效应，提高测量的灵敏度。WHOQOL-BREF由WHO研制，中文版由中山医科大学方积乾教授等制订，用于测量个体与健康有关的生存质量，也是国际上广泛应用的生存质量普适性量表。孙一帆等〔15〕使用WHOQOL-BREF抽取延边州451名留守老年人进行问卷调查，探讨延边朝鲜族自治州留守老年人生命质量现状及其影响因素。1998年由WHO欧洲办公室资助开发的老年人专用生命质量评价量表〔16〕(LEIPAD)，包括了社会功能、生活满意度、认知功能、生理功能、性功能、抑郁、自我保健等7个维度共49个条目，但目前国内尚未有应用。秦升泽〔17〕自行设计生存质量调查问卷对农村留守老年人生存质量进行研究。该问卷的内容分为6部分，该调查表虽更具针对性，但目前还未得到广泛应用。

2.2健康评价指标组合 部分学者根据研究目的和目标人群的差异，使用自行组合指标、自行设计量表或构建指标体系对农村老年人进行评价。

2.2.1自行组合单维量表、指标 杨素雯〔18〕将整体健康分为身体健康、精神健康、社会适应3部分，身体健康状况通过基础性日常生活活动能力、工具性日常生活活动能力、自我感知症状及医生确诊疾病进行测量；精神健康从消极感受、安全感、生活意义、主观幸福感和生活满意度5个方面反映；社会适应指标从社会交往、人际关系及休闲活动3方面测量。其中社会交往通过询问留守老年人与邻居或亲朋好友联系的频度进行测量，人际关系主要通过留守老年人对人际关系的满意度进行测量,休闲活动主要通过询问留守老年人是否有机会进行休闲活动进行测量。袁聪颖〔19〕将高龄老年人健康具体操作性定义为日常活动能力、简易认知能力和生活状态自评，即采用日常活动能力(ADL)量表、认知功能简易量表(MMSE)及问题“您觉得您现在的生活怎么样?”来测量。

2.2.2自行设计量表 为增强对中国农村老年人的适用性，有学者选择自行设计评价工具。张晓丽等〔20〕自行设计的农村老年人口健康状况测评量表，包括5个维度:躯体功能、生活自理功能、情趣性格、社会适应性、脑力功能及33个一级指标，Cronbach α系数为0.758，信度为0.818。然而其样本量较少，未对全国范围不同地区的农村老年人进行信效度评价，实际应用效果有待检验。

2.2.3构建指标体系 为增强健康评价的系统化与科学化水平，周丽萍〔21〕构建了老年人口健康评价指标体系，内容涉及主观和客观指标，其中包含躯体机能、生活自理功能、情绪性格、认知功能、社会关系和社会支持六个维度。刘欣娟等〔22〕采用统一建模语言构建了老年人综合健康指标体系框架，包括躯体健康、生活自理能力、心理健康、社会关系及社会支持5个二级指标及19个三级指标，但是否能客观评价老年人的健康，仍须在后续研究中进行验证。

2.3自评健康 健康自评是个体对自己生理、心理、社会等方面的认知，反映个体对其健康状况的主观评价，一定程度上反映健康的真实状况。由于其容易测量且敏感度较高，能较好预测死亡风险，是国际上比较通用的健康测量方法之一，常广泛用于评价老年人健康状况〔23〕。健康自评通常通过询问“您认为您自己现在身体健康状况……?”，其选项可分为不同等级，周全湘等〔24〕将其分为三级，即好、一般和差，李信兰〔25〕将其分为5级，即非常好、比较好、一般、比较差、非常差。余娟〔26〕将自评健康分为自测生理健康、自测心理健康和自测社会健康三个子量表，共包括48个条目，重测信度为0.857,内部一致性系数为0.898，具有较高的结构效度和内容效度。张邦辉等〔27〕在自评身体健康中设置了健康、一般、不健康但生活能自理、非常不健康生活不能自理4个选项,分别评为0～3分,分数越高表明自评健康状态越差。

3 讨论与展望

尽管国内外学者对老年人健康评价做了众多研究，综合性量表信效度良好且考量全面，但健康状况和功能评价对农村老年人的适用性未知，生命质量作为健康的上级概念不能将二者混为一谈，自行组合指标因研究者个人的选择而缺乏标准，至今也未有普遍认可的金标准量表。本研究经过探讨分析，认为目前的评价尚存在以下不足：①多维评价不均衡。生理健康是老年人健康状态的关键内容，无论是综合性量表还是自行组合指标，生理健康都被置于重要位置，这与老年人自身功能减弱的特点有关。然而，心理健康和社会健康同样重要，其直接或间接作用于生理健康，影响整体健康状况。尤其是社会完好性缺乏标准化的评价指标，目前常用询问生活状况如“您觉得您现在的生活怎么样?”的问题来衡量。②心理健康评价不完善。目前心理健康评价常用精神疾患诊断量表，其中抑郁诊断量表应用最为广泛。然而对于农村老年人未发展为精神症状的亚健康心理状态，其评价效用局限，易出现评价偏倚。故对于农村老年人心理健康状态的评价除诊断量表外还应重视老年人主诉，及时发现亚健康心理状态，定量指标结合定性评价综合反映。③评价冗长，操作性差。健康是多维的综合指标，需要全面、科学测量，目前的评价指标虽综合考量了健康的各个维度，但却忽视了农村老年人的社会背景与知识水平。农村老年人理解力差，知识水平较低，配合度不高，评价指标应结合其社会背景、经济水平、环境资源等具体情况，对指标进行操作化、细化设定，使内容简单易懂，符合其认知水平，否则就会出现内容结果差异。④自评健康重视程度不足 对老年人的综合健康评价，由本人根据自身的感受作出评价才最能反映真实状况〔6〕。自评健康由于其容易测量且敏感度较高，能较好预测死亡风险，因而在实际操作中应适时听取老年人的观点，重视自评健康对客观健康的预测作用。

健康评价一直是老年研究领域的热点，自WHO提出健康的概念，尤其是生命质量概念引入后，研究者普遍采用多维角度评价健康。尽管近些年来学者倾向于使用综合性量表和指标组合来评价健康，但未充分考虑农村老年人的特殊性，生理健康评价指标尤其是常用的ADL量表指标不够细化，仅用精神症状性量表来衡量心理健康容易造成评价偏倚，且社会完好性尚未形成标准化可操作性的指标，加之农村老年人文化水平低、理解力差，评价指标的冗长不易操作与实施，因此目前的农村老年人健康评价亟需针对性评价指标与工具。由于健康是一个多学科概念，仅从医学探讨评价指标略显单薄，需要社会学、医学、心理学、公共卫生等多学科协同合作，形成跨学科、跨地区的研究网络，同时均衡各维度评价指标、完善心理健康评价、增加社会完好性标准化评价指标并重视自评健康，在此基础上构建完善的评价指标体系，共同为国家养老保障决策建言献策。