张国明 李 踔 韦广莹 刘昶权 黄进弟 甘清鑫 黄继德 潘越峻

脑卒中是我国的常见病、多发病之一。一项关于中国脑卒中横断面调查研究显示[1]，我国每年约有240万人新发脑卒中，每年约110万人死于脑卒中，现患脑卒中患者达1 100多万人，其中急性缺血性脑卒中(Acute ischemic stroke, AIS)是最常见的脑卒中类型，约占全部脑卒中的70%。其病死率在我国位列第一位[2]。静脉溶栓是治疗AIS最有效的方法之一，静脉溶栓实施越早，效果越明显[3-4]。脑卒中是限时间窗治疗的常见急危重症疾病，AIS患者有效抢救半暗带脑组织的时间窗为4.5～6.0 h，治疗获益呈现时间依赖性[5-6]，院前及院内延迟是影响救治疗效的重要因素[7]。目前国内对AIS “黄金1小时”作出了规范化流程，各地区各单位对院内延误也作了较多的研究及优化[8-10]，但尚未针对目前AIS院前急救零散、缺乏规范系统急救程序做出卒中院前急救操作治疗指南和操作规程。本研究收集开展卒中单元院前急救流程前后AIS救治的临床资料，分析卒中单元院前急救流程救治AIS患者的效果及对患者安全性，对比卒中单元院前急救流程对AIS患者治疗的重要意义，为国内脑卒中紧急医疗救护系统(Emergency medical service system, EMSS)的建设提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集广州市第八人民医院2017年6月—2019年12月院前救治389例脑卒中患者，其中64例接收静脉溶栓的AIS患者为研究对象，按照卒中单元院前急救流程实施时间分为对照组(2017年6月—2018年4月)34例和观察组(2018年5月—2019年12月)30例。

纳入标准[11]：①有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状；②症状出现<3 h；③年龄≥18岁；④患者或家属签署知情同意书。

排除标准[11]：①颅内出血(包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等)；②既往有颅内出血史；③近3个月有严重头颅外伤史或脑卒中史，颅内或椎管手术；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内有大型外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺；活动性内脏出血；④颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤；主动脉弓夹层；⑤血压升高：收缩压≥180 mmHg，或舒张压≥100 mmHg；⑥急性出血倾向，包括PLT<100×109/L或其他情况；⑦接受过低分子肝素治疗，或口服抗凝剂且INR>1.7或PT>15 s；⑧48 h内使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，或各种实验室检查异常；⑨血糖<2.8 mmol/L或>22.22 mmol/L；⑩头颅CT或MRI提示大面积梗死(梗死面积>1/3大脑中动脉供血区)。

本研究经医院伦理委员会批准，所有患者或家属知情同意均已获得。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组采用急救标准流程，具体流程为：救护车接送入院，15 min内完成急诊室操作和会诊，30 min内完成头颅CT扫描，45 min内决策溶栓，签署知情同意，60 min内及时进行溶栓治疗。

1.2.2 观察组 观察组采用卒中单位院前急救流程，卒中单元由院前出车小组、急诊医学科、神经内科、放射科、检验科的专业技术人员组成。具体流程为：现场和急救车内询问病史，遵循急救的原则对患者进行生命体征监测，对气道、呼吸、循环进行评估和支持，检测血糖，建立静脉通道，留取检验标本；施行FAST评估，获取脑卒中治疗知情，告知相应的收益和风险，取得患者和家属的积极配合。救护车送达放射科门口，10 min内院前卒中小组陪同患者进行头颅CT检查，配送中心完成血液标本送检。35 min内决策溶栓，签署知情同意，50 min内及时进行溶栓治疗。两组患者流程对照图见图1：

图1 卒中单元院前急救流程与急救标准流程对照图

1.3 观察指标

1.3.1 常规治疗效果指标 观察两组患者的住院时间；记录两组救治效率即患者急救流程各阶段的时间，包括发病至溶栓时间(OTN)、就诊到溶栓开始时间(DTN)、入院至获得影像结果时间(DTI)、入院至获得实验室结果时间(DTL)；两组患者溶栓治疗前及治疗后1、7 d时行美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分。

1.3.2 临床疗效 根据患者临床症状变化以及NIHSS评分并结合CT或MRI影像学资料综合评定溶栓疗效，分为：①治愈：NIHSS评分减少90%～100%，症状体征基本消失，可独立行走，生活能自理；②显效：评分减少50%～89%，症状、体征明显改善，肌力增加2级，生活部分自理；③有效：评分减少16%～49%，症状、体征有所改善，肌力增加1级；④无效：评分减少0%～15%，症状、体征无变化甚至恶化，肌力无改善或下降。总有效数=治愈数+显效数+有效数，总有效率=总有效数/总例数×100%。

1.3.3 安全性指标 观察两组患者治疗后7 d NIHSS；记录两组患者的出血事件情况，包括颅内、消化道、泌尿系统、皮下出血等，记录其他不良反应及并发症发生情况。

1.4 统计分析

2 结果

2.1 纳入病例情况

本研究共纳入符合条件的AIS患64例，其中对照组34例、观察组30例。对照组男23例(67.6%)，女11例(32.4%)；年龄44～75岁。观察组男19例(63.3%)、女11例(36.7%)；年龄43～76岁。两组患者一般资料差异无统计学意义(均P>0.05)，基线资料具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者救治效率比较

观察组采用卒中单元院前急救流程，观察组DTN、OTN、DTI、DTL明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者急救流程各阶段的时间

2.3 两组患者治疗效果比较

观察组患者的总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示卒中单元院前急救模式可提高急性缺血性脑卒中患者的疗效。见表3。

2.4 两组患者安全性、临床预后及住院时间比较

观察组发生脑出血2例、胃出血1例、牙龈出血1例、皮下出血1例，出血并发症发生率16.7%，对照组发生脑出血3例、胃出血2例、皮下出血1例，出血并发症发生率17.6%，两组出血并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者治疗后7 d的NIHSS评分比较发现，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者的平均住院时间明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 两组患者治疗效果比较 n(%)

表4 两组患者安全性、临床预后及住院时间比较

3 讨论

为优化AIS的溶栓流程，各区各单位都在进行坚持不懈的探索，也取得了相当的成效[9，12]。但AIS 的溶栓率仍不高[13]，更多的患者错失了“时间窗”内溶栓治疗。本研究卒中单元院前急救流程可以减少院前及院内延误，在“时间窗”内更快更早进行高选择性的溶栓治疗，对AIS的治疗有重要意义。

目前我国现存脑血管病患者700万余人，其中约70%为缺血性脑卒中。脑卒中具有发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高及并发症多的特点[14]。随着群众对脑卒中认识的提高，AIS起病急，大多数都是呼叫120，经急诊救护车入院。因此，院前急救的快速准确识别、转运及减少延误时间对患者有效治疗、减少死亡率和致残率具有决定性作用。

院前急救是卒中急救生命链的重要环节，然而，即使是在急诊医学相对发达的欧美国家，能够实施静脉溶栓治疗的患者也不足7%；其原因主要是超过了溶栓治疗窗，其中院前及急诊延误是重要原因[15]。有研究对30家医院进行专项调查后发现，脑卒中患者院前延误时间高达16 h[16]。本研究卒中单元院前急救人员在救护车上通过FAST脑卒中快速识别方法，可早期识别脑卒中患者，并尽早启动救治流程，有利于加快后续急救环节的反应，缩短发病至治疗的时间(OTT)，提高再灌注率[17]。启用紧急医疗救护系统(Mergency medical service system, EMSS)的患者能减少院前的时间延误[18]，而未使用EMSS的患者增加院前延误，时间可达4.03 h[19]。本研究实施卒中单元院前急救模式，减少院前延误，患者尽早静脉溶栓，受益更大。

国内也有研究显示：快速转运患者是使其接受有效治疗的最基本前提条件[20]。急诊转运和接诊模式无疑是有助于减少院前延误的优化流程[21]，因此急救医疗体系的不同必然会对院前延误的研究结果产生重要影响。本研究通过比较卒中单元院前急救流程与急救标准流程救治急性缺血性脑卒中患者的疗效，发现观察组的总有效率高于对照组(96.7%vs79.4%)，观察组患者的救治成功率及治愈率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示卒中单元院前急救流程更有利于脑卒中的救治，且住院时间比较(9.3 dvs11.7 d)，治疗效果更大，患者受益更大。

有研究指出导致我国溶栓院内延迟最主要的原因是医师未能早期诊断，患者及家属决策延迟以及实验室的延误[22]。同时实验室和影像学检查是AIS溶栓院内延误的重要因素[23]。美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA)《急性缺血性脑卒中救治指南》推荐DTN时间控制在60 min内[24]。国立神经疾病与卒中研究院(NINDS)通过了关于医院内延迟的目标，从进入急诊室到神经科医师接诊的目标时间为15 min之内，到开始颅脑CT扫描时间在25 min之内，到阅读CT得出结论的时间在45 min，60 min内开始用药。本研究在院内延误的流程上做出了优化，本研究院前急救人员在现场或救护车上快速识别脑卒中，解释病情，初步取得配合，启动卒中单元院前急救流程，快速建立静脉通道，留取血液标本。以上任何操作的进行均在不延误对患者转运的情况下实行,专家共识建议最好在急救车上即完成即时化验(Point-of-care testing,POCT)[21]，本研究救护车无床旁化验仪器，未实现即时化验。到院后通过移动担架直接将患者送达放射科行颅脑CT检查，血液标本送至检验科。较急诊标准流程出车模式(DTI: 15.4vs24.0, DTL: 30.5vs36.9)时间明显缩短。本研究在影像学检查及实验室检查、知情同意、溶栓决策等溶栓流程明显缩短了延误时间。林宋斌等[25]研究通过建立信息化卒中绿色通道，可有效减少院内延误，本研究通过建立卒中单元院前急救流程救治AIS患者，可以减少院内延误，缩短救治时间。

本组卒中单元院前急救患者在DTN和OTN、DTI、DTL时间上与对照组相比明显缩短，差异有统计学意义(均P<0.05)。我国卒中流行分布区域广，医疗体系多样化，卒中救治水平参差不齐[26]。建立卒中单元(SU)院前急救模式，在院前急救中及时识别脑卒中患者可减少转运及救治延误，在院内可优化溶栓流程，减少院内延误。因此院前及院内对急性缺血性脑卒中建立诊治流程模型十分必要和迫切，符合卒中急救系统建设，卒中救治大平台要求，可以简化临床诊断的环节，缩减治疗延误，使急性缺血性脑卒中在“时间窗”内进行高选择性的溶栓治疗。

综上所述，卒中单元院前急救流程可以减少院前及院内延误，更快更早地进行高选择性的溶栓治疗，缩短脑卒中患者救治时间，提高脑卒中的临床疗效，值得临床推广。