董文逸 葛利辉 韦玉素 梁冰玉 文乐敏 谢志满 陈朝友 黄金萍

世界卫生组织和国家对HIV(Human immunodeficiency virus)阳性者提出了知晓自身感染状况的感染者达90%和ART(Antiretroviral therapy)覆盖率达90%，对于知晓自身感染状况和ART覆盖率80%左右的地区带来严峻的挑战。医院是发现HIV初筛和确证阳性的主要场所，为避免在医院发现的HIV感染者流失，提高HIV初筛阳性确证率和ART覆盖率，进行有效的医院内转介服务并追踪转介到位是十分必要的。目前国内的HIV/AIDS(Acquired immune deficiency syndrome)患者转介工作研究主要集中在医疗机构之间，黄珊子等[1]报道在340例新发现的筛查阳性者中，转介成功279例，转介脱失61例，转介成功比例为82.1%。农丽萍等[2]报道20家医疗卫生机构共报告279例HIV/AIDS患者，其中提供转介服务244例(87.5%)，转介到位166例(68.0%)。做好医院内部检测发现HIV初筛和首次确证阳性患者成功转介到医院相应的部门集中处理，是避免HIV/AIDS患者流失的重要举措，是知晓自身感染状况和抗病毒治疗覆盖率达到90%重要保障。目前国内外HIV/AIDS患者在医院科室之间转介的研究报道罕见。笔者通过前期的研究，探讨了艾滋病院内转介信息化管理模式。为进一步探讨HIV/AIDS患者转介的效果，本文通过院内转介信息化管理模式，利用医院HIS系统的网络传输功能，评价艾滋病医院内转介模式运行效果，有效降低临床一线医师的工作量，提高转介效率，为完善下一步转介工作提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 对象

2017年1月—2019年12月在南宁市第四人民医院门诊和住院的HIV初筛阳性、确诊阳性、ART停药和失访的HIV/AIDS患者。剔除转介医嘱备注死亡、病危要求自动出院等不适宜转介的患者，少于18岁需院外转介的患者以及在治的不需要转介的HIV/AIDS患者。

1.2 方法

医院内信息化的转介是通过医院HIS系统的网络传输功能，医师开具医院内转介电子医嘱将需要转介的HIV确证或初筛阳性患者信息实现从艾滋病病区、非艾滋病病区及门诊到艾滋病门诊，再由艾滋病门诊护士根据患者是否前来就诊，在电脑转介接收界面点击执行或未执行选项的过程[3]。HIV/AIDS患者医院内信息化转介实施的效果评价的核心指标为转介成功率，转介成功率=实际转介到艾滋病门诊成功人数/应转介人数，应转介人数中包括艾滋病病区、非艾滋病病区及门诊初筛阳性、首次确证的HIV/AIDS患者、ART停药和失访的患者。重要的评价指标为从转介医嘱开出到收到艾滋病门诊执行医院内转介的时间。通过对比转介成功患者和转介未成功患者在地区、CD4+T淋巴细胞(以下简称CD4)以及各年度之间的差异，评价艾滋病医院内信息化转介的效果。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0统计软件进行统计，正态分布资料用均数±标准差表示，多样本率的比较和两样本率的比较用卡方检验，构成比资料用构成比描述。3组间和2者间比较用卡方假设检验，以P<0.05为有统计学意义的判断标准。

2 结果

2.1 艾滋病患者的基本情况

2017年应转介人数1 283例，平均年龄(51.70±14.47)岁;男970例，占2017年应转介人数75.60%，女313例，占2017年应转介人数24.40%。2018年应转介人数1 194例，平均年龄(51.50±14.75)岁；男934例，占2018年应转介人数78.22%，女260例，占2018年应转介人数21.78%。2019年应转介人数1 293例，平均年龄(51.24±14.50)岁；男993例，占2019年应转介人数76.80%，女300例，占2019年应转介人数23.20%。2017年2 h内转介成功522例，占2017年转介成功的60.28%；CD4+<200个/毫米3人数为1002例，占2017年应转介人数的78.10%。2018年2 h内转介成功523例，占2018年转介成功的55.17%；CD4+<200个/毫米3人数为894例，占2018年应转介人数的78.10%。2019年2 h内转介成功634例，占2019年转介成功的74.87%；CD4+<200个/毫米3人数为985例，占2019年应转介人数的76.18%。2017—2019年转介成功时间段构成见表1。

表1 2017—2019年转介成功时间段构成 n(%)

2.2 各年度转介成功率的比较

表2 2017—2019年度转介成功率的比较 n(%)

2.3 各年度不同地区和CD4+水平转介成功率的比较

按患者CD4+<200个/毫米3和≥200个/毫米3水平分为两组，比较不同CD4+水平转介成功率。2017—2019年各年度的CD4+<200个/毫米3患者转介成功率大于CD4+≥200个/毫米3患者转介成功率(P<0.05)，见表3。

3 讨论

3.1 HIV/AIDS患者医院内信息化转介具有开创性，符合国家和地方政策需要

艾滋病的相关研究，国内外主要集中在临床治疗、基础研究以及流行病学研究，涉及到医院内转介很少。根据《国务院办公厅关于印发中国遏制与防治艾滋病“十三五”行动计划的通知》(国办发〔2017〕8号)，为实现3个90%防治目标即经过诊断发现并知晓自身感染状况的感染者达90%，符合治疗条件的感染者接受抗病毒治疗达到90%，治疗成功率达到90%。为避免在医院就诊的HIV初筛阳性、确证阳性，再次入院的ART停药和失访患者流失，提高知晓自身感染状况和治疗覆盖率，进行有效的转介服务并进行追踪转介到位是非常必要的。广西属于国内艾滋病高发地区，根据艾滋病抗病毒防治工作的需要，广西壮族自治区防治艾滋病工作办公室下发了《关于进一步做好我区艾滋病抗病毒治疗病例转介工作的通知》，为HIV/AIDS患者转介工作提供了政策支持，但对具体运作方式未作出明确要求。本项目通过多年的前期探索和实践，建立和实施艾滋病信息化院内转介模式，在国内具有开创性，大大减轻了一线临床医师的工作量，提高了转介成功率，利用医院信息系统的统计功能，便于数据的管理和监控[3]。信息化技术作为医院发展不可忽略的重要组成部分，不仅为医疗行业发展提供信息化技术平台，还提高了医院管理与工作效率。本院的信息化比较完善且功能强大，2015年在多部门的协调下，根据HIV/AIDS患者转介的需要，建立了HIV/AIDS患者院内信息化转介工作模式。

表3 不同地区和CD4+水平转介成功率的比较

3.2 医院内信息化转介使HIV/AIDS患者得到及时转介

本院的院内信息转介由临床医师在出院前2～3 d通知应转的HIV/AIDS患者到艾滋病门诊做好ART或通过门诊转介到当地医疗的对接工作，此项工作需在患者出院前完成。出院后系统会关闭，HIV/AIDS患者即使再到艾滋病门诊就诊，护士也无法通过HIS系统点击完成院内转介的执行操作。84.54%～85.45%转介完成发生6 h内，说明院内转介服务对有需要的大部分患者比较及时。成功来源于两个方面：一方面，需要临床医师做好解释工作，另一方成，也需要HIV/AIDS患者家属的支持和鼓励。转诊医院为HIV/AIDS患者提供ART服务，多变量分析显示提供信息与指导、保护隐私、上厕所的便利程度和人际交往是患者对ART服务满意度的显著相关因素[4]，因此，除做好上述工作外，还要提供更多的相关信息支持和便捷服务。研究表明艾滋病毒检测到转诊的时间与敬业度[调整优势比= 2.91;95%置信区间(CI): 1.43 ～ 5.94]和医务人员工作时间更短(调整后的危险比= 1.41;95%置信区间:1.11～1.79)相关[5]，这说明开嘱医师和艾滋病门诊接诊护士在信息化转介中担任重要角色，其工作态度和时间对转介成功率产生重要影响。这些相关的信息和服务，本院一直以来都是这样运行，但是相关的细节问题需要进一步完善，如依从性教育更新不及时，可引入警示性教育。对领药不方便的患者，可以家属代领或直接邮寄给患者。

3.3 医院内信息化转介制度的制定及流程监督管理使转介成功率逐年提升

2017—2019年度转介成功率从低到高依次为67.50%、79.40%、92.30%，院内信息化转介的效果逐年提高。院内信息化转介的管理部门根据转介工作的管理需要，制定和下发《关于印发艾滋病转介工作实施方案及奖惩方案的通知》，明确病区医师、门诊医师、艾滋病门诊护士、管理人员的工作职责，转介工作流程，考核指标以及奖惩制度。管理人员通过信息科的授权进入医院的HIS系统，按照设定的时间区间将院内的HIV/AIDS患者转介信息导出，核实和计算转介成功率，并对转介存在的问题向转介开嘱医师和艾滋病门诊就诊护士进行反馈。转出方和接收方在管理HIV/AIDS患者方面发挥着重要作用，但双方缺乏转介信息沟通，威胁双方之间的协作[6]，转介难以达到理想的效果。因此，作为信息化转介的每一部分，各方面协同工作非常重要。常见转介不成功的原因为新参加治疗医师转介流程培训不到位，转介医嘱未进行文字说明，导致部分数据缺失。另外开嘱医师责任心不强，督促不到位，导致患者出院系统关闭，即使HIV/AIDS患者到艾滋病门诊就诊，护士无法点击执行选项，导致转介成功率计算偏低。本院2017—2019年度转介成功率不断提升，管理部门在日常管理工作中发现问题并及时反馈，通过反复反馈和协调完善工作，医院内信息化的转介成功率逐年提高，达到了理想的效果。

3.4 本地治疗、CD4+≥200个/毫米3 影响转介成功率的提升

本院是广西艾滋病临床治疗中心，具有较好艾滋病临床治疗和管理水平，得到社会的广泛认可。出现南宁市转介成功率低于其他地区的转介成功率(P<0.05)，可能由于目前社会对HIV/AIDS患者仍然存在着歧视，部分患者选择在外地进行ART。HIV/AIDS感知歧视得分，包含负面自我印象、个体化歧视、关注公众态度、担心公开身份等维度条目，均为中等偏上水平，其中平均分得分最高的为担心公开身份维度[6]，上海市年轻艾滋病患者的歧视感知得分为38(33, 40)分[7]，患者害怕在诊所被朋友或亲戚看到[8]。HIV/AIDS患者身份公开，对HIV/AIDS患者的打击是巨大的，宁愿选择外地治疗也不愿意在本地治疗。另一方面，部分患者由于工作繁忙、生活节奏被打乱等原因不想参与治疗而导致无法转介成功，导致失访的发生。Manisha Ghate等[9]研究显示在转出的123名(77.8%)患者被成功转介，35例(22.2%)转出的患者无法获得信息。转介工作中HIV/AIDS患者的因素值得重视，既要考虑HIV/AIDS患者的可能受到的歧视问题，也要考虑HIV/AIDS患者可能的经济问题、生活问题，尽可能地就HIV/AIDS患者可能存在的问题，做好解释和应对措施，避免HIV/AIDS患者转介不成功而导致的失访。

2014—2016年我国艾滋病抗病毒治疗政策处于快速调整期，治疗标准从CD4+≤350个/毫米3放宽至CD4+≤500个/毫米3，扩大至“发现即治疗”，即为所有HIV/AIDS提供治疗[10]。CD4+水平是HIV/AIDS患者关注的重点，HIV/AIDS患者CD4+<200个/毫米3，常伴有多种机会性感染，导致患者临床症状的出现。2017—2019年各年度的CD4+<200个/毫米3HIV/AIDS患者转介成功率大于CD4+≥200个/毫米3患者转介成功率，一方面高CD4+患者由于没有症状，不愿意参加治疗。另一方面，ART的不良反应对生活质量和药物依从性有影响[11]，ART药物的不良反应也给高CD4+HIV/AIDS患者带来担扰。处于高CD4+水平身体状况比较好的患者，患者本无不良反应，吃药后出现不良反应，导致患者对药物散失信心[12]。对于这部分患者，特别是多次住院且因停药出现机会性感染的患者，正是提高ART所需要找到的患者，一定要做好转介工作。

本院HIV/AIDS患者医院内信息化取得了较好的效果，但仍需进一步完善开嘱医师和接诊护士的对接工作，24 h内由艾滋病门诊接诊护士反馈开嘱医师患者就诊情况，根据患者特征、CD4+水平，做好沟通和转介服务工作。Fortenberry J D等[13]报道转介工作需要跨部门协作、服务之间的合作及与服务的联系率。HIV/AIDS患者医院内信息化转介实现了从纸质到电子化的转变，转介工作简便、易行，达到理想的结果，值得在其他医疗机构进行推广应用。