邓 琴 林 丽

云南中医药大学，云南 昆明 650500

原发免疫性血小板减少症(Immunologic thrombocy to penic purpura,ITP)是一种复杂的多种机制共同参与的获得性自身免疫性疾病[1]。既往被称为特发性血小板减少性紫癜，其特征是自身免疫介导的血小板破坏和血小板生成受损[2]。ITP常见的临床表现为皮肤黏膜出血、月经过多，甚至伴有内脏或颅内出血，其可危及生命[3]。根据其发病特点可归属于“血证”“葡萄疫”“发斑”等范畴，现代中医统一命名为“紫癜病”[4-5]。林丽教授运用自拟治血方治疗ITP患者1例获显著疗效，现总结报告如下。

1 病案概要

1.1 病情简介 患者李某，女性，51岁，农民。2013年6月16日初诊。主诉：反复血小板计数减少5年余，伴头晕、乏力。患者诉2008年6月无明显诱因出现四肢散在皮下瘀斑，即到省级某医院检查，发现血小板计数明显减少(具体资料不详)，继于7月住院做骨髓穿刺，涂片细胞学检查示“骨髓象表现有核细胞增生活跃，巨核系列血小板生成不良”，诊断为“特发性血小板减少性紫癜”，予口服“强的松片60 mg/d及雷公藤片 20 mg，每天3次”等治疗后皮下紫斑减退，但1周后病情复发，血小板最低时降至1×109/L；之后曾用“地塞米松30 mg/d静脉滴注”治疗1周，血小板升至40～60×109/L，但激素减量时病情再次复发，多次住院治疗效果不佳，曾间断配合中药治疗。2012年12月因突发腹泻、便血，全身出现皮下瘀斑、瘀点，查血小板计数为9×109/L，以“特发性血小板减少性紫癜；血小板危象；骨质疏松症；下消化道出血原因待查。”入住某市级三甲医院，予“地米、脱氧核苷酸钠”等药物治疗后病情好转，全身皮下瘀斑、瘀点消退，复查血小板计数升至32×109/L。既往患者绝经两年。2013年3月复查血小板计数为44×109/L，患者担心病情再次复发或加重，遂来门诊求治于中医。来诊时口服甲泼尼龙片12 mg/d。

1.2 治疗过程 初诊(2013年6月16日)：患者诉头晕、头闷痛，耳鸣，神疲乏力，纳呆，食后脘腹胀闷明显，肠鸣，项背麻木伴有重压感，大便日2次，成形，小便调。全身未见皮下瘀斑、瘀点，舌淡红苔白，脉滑细。辨证属气血不足、脾肾亏虚，治宜益气养血、健脾补肾。予①自拟治血方1号加味，药用：黄芪30 g，当归6 g，川芎 9 g，白芍12 g，北沙参30 g，白术15 g，茯苓 30 g，葛根15 g，蔓荆子9 g，炒黄柏6 g，甘草 3 g，泽泻30 g，陈皮6 g，厚朴6 g，枳壳6 g；予②自拟治血方2号加味，药用：黄芪30 g，当归 6 g，川芎6 g，白芍12 g，白术15 g，茯苓30 g，泽泻30 g，女贞子12 g，墨旱莲12 g，北沙参30 g，麦冬9 g，五味子6 g，绞股蓝12 g，山药30 g，生地12 g，枸杞15 g，大枣15 g，甘草3 g。嘱①、②两方交替水煎服，每日1剂，日服3次，连服两周。

二诊(2013年11月3日)：患者服药两周后，自觉症状有所缓解，便自行服用上二方治疗3月余，来诊时感觉精神稍好，耳鸣、腹胀等症缓解，仍觉头晕，心悸，气短，项背麻木、刺痛，时有心烦、少寐，口干苦，纳可，大便日1次，小便黄；舌淡少津，苔薄黄，脉滑细；2013年10月30日复查血小板计数为48×109/L。予初诊①方基础上去陈皮、厚朴、枳壳，加薏苡仁30 g、伸筋草 9 g、地龙6 g、桑枝15 g；予初诊②方去大枣、泽泻，加淡豆豉6 g、炒栀子6 g。嘱两方交替连服1月，余嘱同前。

三诊(2014年3月9日)：患者服药1月后，自觉症状明显缓解，又坚持服用以上方药治疗3月，来诊时诸症俱减，精神稍好，睡眠明显改善，偶感头晕、乏力，近来时有自汗、盗汗、午后潮热等症，纳可，二便调；舌边绛红，苔薄黄，脉沉细；2014年1月16日复查血小板计数为69×109/L。予二诊①方基础上去薏苡仁、伸筋草、地龙、桑枝，加绞股蓝12 g、女贞子9 g、煅牡蛎 30 g、浮小麦30 g；二诊②方去淡豆豉、炒栀子，加知母9 g、炙黄精30 g、大枣15 g。嘱两方交替连服1月，余嘱同前。

四诊(2014年12月28日)：患者服药1月后，自觉诸症已不显，便延长复诊时间，期间亦自行间断服用以上方药治疗，来诊时诸症进一步减轻，自、盗汗已止，偶感头晕，右耳鸣，足心热，舌咽干燥，夜间尤显，饮水不多，大便每日2次，成形，小便偏黄；舌淡红少津，苔薄白，脉滑细；(自行减服激素至8 mg/d 已3月余)；2014年12月26日复查血小板计数为69×109/L。予三诊①方基础上去煅牡蛎、浮小麦，加石菖蒲12 g，郁金9 g；②方去炙黄精、煅牡蛎，加炒黄柏9 g，制龟板30 g。嘱两方交替连服1月，余嘱同前。

五诊(2015年11月15日)：患者来诊时诉仍间断服用四诊方药治疗，现诸症缓解，时感视物昏花，流泪，口干但饮水不多，纳眠可，大便日2次，成形，小便调；舌淡红少津，苔薄黄，脉沉细；(自行减服激素至4 mg/d维持)；2015年11月7日复查血小板计数为78×109/L。续予四诊①方中去石菖蒲、郁金，加枸杞子12 g、五味子6 g、沙苑子9 g、鸡血藤25 g；②方中去制龟板、炒黄柏，加红景天6 g、玄参15 g、丹皮6 g。嘱两方交替连服1月，余嘱同前。

六诊(2016年1月17日)：患者诉按上方服药2月后诸症已明显缓解，偶感轻微头晕，耳鸣，乏力，时有流泪，晨起口干，纳眠可，二便调。舌淡红苔薄黄，脉沉细，服用激素维持。2016年1月14日复查血小板为110×109/L，续嘱患者轮流服用四诊及五诊的①、②方调治，以巩固疗效。

1.3 回访 回访(2019年3月3日)：患者诉上述诸症均已明显缓解，精神佳，饮食、睡眠及二便正常，能正常生活，已停服激素。3年来自行坚持服用以上方药进行调治，时有间断。多次复查血小板均在正常范围，如2017年5月7日复查血小板为182×109/L，2018年6月13日为214×109/L，2019年1月28日为206×109/L，其间一直未出现出血情况，病情亦未反复。根据ITP的疗效判断标准[6]，本案病例为“完全反应”，当属临床治愈。

2 病案解析

2.1 释病机 本案患者系绝经期女性，因常年耗损致肝肾不足，精亏血虚；加之冲、任二脉血气亏虚，肾气渐衰、肾精虚损，水不涵木，又致肝阴不足。阴不制阳，虚热内生，进而耗气伤阴，阴阳失衡，致血液中的有形成分血小板生成不足而发病。一方面，“女子以血为本”，经、带、孕、产、乳均以血为用。而李中梓《病机沙篆》载有“血之源头在乎肾。”《灵枢·本神》曰：“肾藏精，精生髓，髓化血。”肾精充足，可生髓化血；肾精亏耗，髓海空虚，生血乏源，最终导致血小板数量减少。此外，肝藏血，精血同源，与血液的化生密切相关。又“女子以肝为先天”，女性易于忧郁，长此以往则肝失条达，气机不畅，木郁克土，脾失健运，致气血化生乏源，气虚血少，使肝无血藏，血海空虚；脾气不足，统摄失常，则血溢脉外，瘀血停滞于皮下，发为紫斑。因脾虚升清无力，水谷精微不能化生气血上荣，脑神失养，故见头晕目眩、心悸气短、乏力；清阳不升，浊阴不降，气滞中焦则纳呆食少，脘腹胀满，便溏泄泻，故如《素问·阴阳应象大论》所云“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生瞋胀”。另一方面，肝郁日久化热、化火，灼伤肝阴；而乙癸同源，肾阴亦虚。肝肾阴虚，耳目失于濡养故见耳鸣、目眩；热扰心神，则烦躁、失眠。加之患者长期服用糖皮质激素等药物，中医认为此类西药性属“纯阳”，久服易致“阳胜耗阴”[7]，阴虚日久，虚热内生，则见足心热、盗汗、午后潮热；虚火灼络，迫血妄行，致反复皮下紫斑。如《血证论》中所载：“凡病血者，无不由于水亏，水亏则火盛。”中医认为离经之血为瘀血，多因气滞、或热壅、或气虚、或血虚而形成，瘀血阻滞，日久不散，则严重影响气血运行，导致脏腑失于濡养，功能失常，影响新血生成。如《血证论》所云“旧血不去，则新血断然不生”。加之瘀血与内热互结，故致病情反复难愈。

概言之，本案的病机特点为脾肝肾亏虚、气阴(血)不足为本，气郁、瘀热互结为标，属本虚标实证。

2.2 立治法

2.2.1 益气养血，调肝健脾 《血证论》云：“治血必先理气，血脱必先益气”；《景岳全书》也有“有形之血不能速生，无形之气所当急固”之说。一方面，气血化生于脾，水谷精微化源充足，方能气血充盈，从而肝有所藏，肾有所养；而脾气健旺则能摄血有力，故当补中益气,摄血养血。如《证治汇补》所云“脾气健，则元气旺，而阴自固”。另一方面，脾虚可因肝郁而起，故调和肝脾尤为关键。肝的疏泄功能正常，气机调畅，则脾能健运；而脾气健旺，统血有权，生血充足，则肝有所藏。因肝体阴而用阳，肝体得以濡养则肝气条达，从而使血行通畅。故当以补气摄血、理气行血为要，肝脾同治，调和气血。

2.2.2 滋阴清热，凉血活血 本案病例系因多种因素致肝、肾阴亏，致精亏血少；继而水火不济，心阴亦亏，虚热内生；故当滋补肝肾之阴，兼清心除烦。再因血虚、气虚、气滞、火热等致血不循经、血脉瘀阻，故尚须兼予清热泻火、凉血活血、益气活血、养血活血等治法，使瘀散、热(火)清，诸邪尽除，脉络通利、气盛血充，方能使血小板再生和正常。

2.3 解方药

2.3.1 合方运用起沉疴 林丽教授在确立主要治法基础上辨证组方用药，予“自拟治血方”1号和“自拟治血方”2号随证加减，交替服用，临床取得满意疗效。自拟治血方1号由当归补血汤合当归芍药散组成，既能补气生血，又调肝健脾、行气除湿，标本同治。其中“当归补血汤”出自《内外伤辨惑论》，黄芪与当归的药用剂量比例为5∶1，有补气生血之功，其中黄芪归肺、脾两经，能益气升阳、健脾补肺，当归补血活血。有关研究[8]表明黄芪与当归5∶1的配伍能促进降低的PLT升高(P<0.05、0.01)；当归补血汤同时也具有促进造血和调节免疫的作用[9]。“当归芍药散”出自《金匮要略》，方中芍药养血柔肝，川芎、当归调肝和血，茯苓、白术、泽泻健脾利湿，诸药配伍共达肝血足而气条达，脾运健而湿邪除[10]的目的；有研究[11]表明该方对人体免疫系统也有一定的积极作用。“自拟治血方”2号由当归芍药散合黄芪生脉二至饮组成，其中“黄芪生脉二至饮”源于全国名中医孟如教授经验方，临床对多种自身免疫性疾病属肝肾阴虚、气阴两虚证有明显疗效[12]，与“当归芍药散”组合运用，气阴双补，脾、肝、肾同治；同时，方内也蕴含了当归补血汤的方义，以达补气生血之效。

林丽教授全面把握本病病机特点，两方交替服用，针对ITP这类沉疴重疾，最大程度地充分发挥各个方药的功用，并能避免出现单方药味繁杂的情况，缩短治疗周期等[13]。体现了中医学“整体观”和辨证论治的思想。

2.3.2 病证结合精用药 林丽教授在西医认识ITP的基础上，结合中医病机特点的分析，辨证精选用药。其中，黄芪为必选用药之重点，该药既能与当归配伍补气生血，又能与党参(太子参)、茯苓、白术、绞股蓝等共奏益气健脾之功；白芍柔肝补血；川芎行气活血，又助肝气之条达。另因气血不足，瘀热内结致血小板生成困难，故林丽教授在以上用药基础上，配伍活血化瘀、清热凉血类药物标本同治。精选用药如红景天益气活血，鸡血藤活血补血；栀子清肝泻火、凉血止血，生地黄清热凉血，丹皮清热凉血、活血化瘀；黄柏清湿热、泻相火，知母兼清虚实之热，知、柏二药相须为用，滋阴降火。此外，导师还结合现代药理研究成果进行辨病用药，如黄芪能促进各类血细胞的生成和发育，茯苓素能抑制小鼠的免疫功能，红景天能广泛调节动物机体的免疫功能，黄柏能抑制小鼠的免疫功能[14]。另外，黄芪、红景天均对造血功能有保护和促进作用，鸡血藤有一定的造血功能[15]；丹皮有调节免疫的作用，鸡血藤对免疫系统有双向调节作用[15]，知母和绞股蓝均能减轻糖皮质激素的副作用[14,16]等。

3 小结

现代医学对ITP的治疗方法主要包括糖皮质激素、静脉输注人免疫球蛋白、利妥昔单抗、免疫抑制剂以及脾切除等[17],虽在临床上取得一定疗效，但无法避免长期用药带来的副作用及停药后病情复发的情况[18]。林丽教授运用中医理法方药的临床思维，详察病机，确立治法，病证结合，精选处方及用药，并结合中药现代药理研究成果，以“自拟治血方”为主治疗ITP这一顽疾而获效验。相比该病例患者之前以西医药治疗时病情多次反复，凸显出中医药疗法的明显优势和特色。而且多年后回访，该患者血小板计数仍稳定在正常范围内，说明中医药疗法的有效性和疗效的持续性，通过总结此验案，以供临床借鉴。