郭萌综述，刘健审校

从1931 年报道首例自发性冠状动脉夹层（SCAD）开始，人们对SCAD 的认识不断加深。尤其随着近年来冠状动脉腔内影像学如血管内超声（IVUS）、光学相干断层成像（OCT）等的应用，其诊断更为明确，这些检查手段临床应用价值逐渐凸显。

1 SCAD 的流行病学和病理生理学

1.1 流行病学

SCAD 并非以前认为的急性冠状动脉综合征（ACS）的罕见病因[1-2]，其发病率被低估可能与常致心原性猝死而在确诊前即已死亡，或被误诊为动脉粥样硬化性ACS 等有关。一项基于美国全国人口的队列研究支持这一观点，从2004 年1 月1 日至2015 年9 月30 日13 573 200 例ACS 患者中66 360 例被诊断为SCAD，占0.49%，且随着时间推移SCAD 诊断呈上升趋势[3]。我国人群中SCAD 的发病率虽不甚明确，也有两项回顾性队列研究表明ACS患者中患病率约为0.15%[4-5]。

在育龄期女性与几乎无传统心血管危险因素的患者中，SCAD 尤其值得关注[6]。研究表明，与动脉粥样硬化性ACS 不同，SCAD 往往与Valsalva 型运动、肌纤维发育不良、多次妊娠、马凡综合征等结缔组织病、全身炎症状态、可卡因滥用等有关[7-8]。此外，以往的研究认为SCAD 多见于年轻女性，尤其是妊娠或者围产期女性[9]，而近年来中年或老年女性诊断为SCAD 的病例报道较前增多，这提示对于几乎无传统心血管因素的中老年女性ACS 患者也需警惕SCAD 的可能。

1.2 病理生理学

SCAD 定义为非创伤性也非医源性的冠状动脉管壁分离，与冠状动脉壁内血肿形成压迫真腔从而阻塞血流有关，但机制尚不明确。目前主要提出了两种假说，“由内而外”假说和“由外而内”假说：前者认为内膜撕裂在先，随后导致假腔形成和壁内血肿；……