黄雪梅 丁兆辉 何 军 万丽玲

江西中医药大学，江西 南昌 330004

慢性咳嗽是以咳嗽为唯一或主要症状、持续时间超过8周、胸部X线检查无明显异常的咳嗽[1]。慢性咳嗽属于中医学上“久咳”“顽咳”等范畴。在呼吸科门诊是常见的一种疾病，在国内专科门诊中，慢性咳嗽就诊患者约占三分之一以上[2]。慢性咳嗽病因繁多且涉及面广，尤其是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽，极易被误诊误治，或因诊断不明重复接受各种检查，或者长期使用多种抗菌药物和镇咳药物，收效甚微并产生诸多不良反应[3-4]。

中医对咳嗽的认识，源自《内经》，《内经》论述“肺主咳”“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。临床上众医家多从肺脾肾三脏论治本病。查阅文献发现亦有文章从肝咳或肝肺论治慢性咳嗽，但目前尚未有统一标准和认识，临床疗效各不相同[5]。肝咳起源于《内经》，《素问·咳论》：“肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满”，此肝咳由肝受外邪、经气不利上传于肺所致，故症状属于经脉病症，未提及脏腑病症。万丽玲教授在长期的临床实践中，认为肝肺功能失调亦常引发咳嗽，并将这类慢性咳嗽定义为肝肺不调。笔者将结合万丽玲教授临床经验，深入探讨从肝肺不调论治慢性咳嗽的理论依据及万丽玲教授处方用药特点，以飨同道。

1 肝气郁滞、肺失宣降是肝肺不调型慢性咳嗽的基本病机

从气机升降而言，《素问·剌禁论》云：“肝生于左，肺藏于右。”肝气从左升发，肺气由右肃降，肝气以升发为宜，肺气以肃降为顺，肝升肺降，一升一降，升降协调，对全身气机的调畅、气血的调和，起着重要的调节作用。肺气充沛，肃降正常，有利于肝气的升发；肝气疏泄，升发条达，有利于肺气的肃降。此类患者，一则肝气旺为主，若平素肝气偏旺，情志不畅，忧思郁怒，致肝气郁结，枢机不利，肝气不得升发，肺气难以宣降，气逆于上而作咳；“气有余便是火”，若气郁日久化火，木火刑金，肺失宣肃而咳。二则肺失宣降为主，若外邪袭肺，肺气郁闭，影响肝气的疏泄，致气机不畅，则肝升肺降失调，肺失宣降而咳，迁延不愈。《素问·至真要大论》曰:“诸气喷郁,皆属于肺。”肺主一身之气机，肺气壅塞，则诸气失主，累及于肝，肝失疏泄，气机不畅[6]。

从五行而言，肺属金，肝属木，肺金克肝木。肺气清肃，可以制约肝阳上逆，使人体气机升降协调。肝木要在肺金的制约作用下才能发挥正常的生理功能。若肺金太过，或肝木不足则导致金乘木；若木旺，或金虚，则导致木侮金[7]。

从经络而言，《灵枢·经脉》有云：“肝足厥阴之脉……其支者，复从肝别贯膈，上注肺”，十二经脉之经气起于手太阴肺经，终于足厥阴肝经，肝经的支脉与肺相连，足厥阴肝经流注手太阴肺经，肝升肺降对全身经脉之经气运行流通起着十分重要的作用，二者气血相通。肝气的疏泄作用能够调畅全身气机，使脏腑经络之气的运行通畅无阻[7]。若肝气郁滞，经气不利，运行不畅，肝肺经脉相通，病变可沿此途径传变，出现脏腑病变症状。若肺气不宣，肺气郁滞，肝经支脉上注于肺的通路受阻，则肝气郁滞，肺气上逆则咳；若肺气不降，肝经支脉气血上注于肺太过，则气逆作咳。

综上所述，肝肺不调型慢性咳嗽的基本病机为肝气郁滞、肺失宣降，病位在肺，与肝、脾胃密切相关。

2 疏肝达肺、利气止咳是肝肺不调型慢性咳嗽的治则治法

肝肺不调型慢性咳嗽共同临床症状主要表现为咳嗽，气逆作咳，干咳为主，无痰或痰少质粘，咳嗽常与情绪波动有关，胸闷或胸膈不适，或胸痛，或胁胀，舌淡红或舌边红，舌苔薄或舌边少苔，脉弦。

本着治病求本，标本兼治，病方可愈的宗旨，肝肺不调型慢性咳嗽应治以疏肝达肺、利气止咳之法。《素问·至真要大论》曰:“疏其血气，令其调达，而致和平”，肝气得以疏泄，肺气得以通达，升降有常，气血通畅，则咳乃止。若肝郁重则加强疏肝理气；化火则宜治以解郁清火；若有表证则宣肺散邪；若兼肺经郁热则兼顾清肺经热等。

3 疏肝达肺方是治疗肝肺不调型慢性咳嗽的基本方药

万丽玲教授积多年临床经验，自创疏肝达肺方，组方以柴胡10 g,前胡10 g,枳壳10 g,桔梗10 g,青皮10 g,陈皮10 g,旋覆花15 g,枇杷叶15 g,紫菀10 g,款冬花10 g为基本方，共奏疏肝达肺、利气止咳之效。肝郁偏重，予加玫瑰花、郁金加强疏肝理气之效；兼胸闷胸痛，加香附、川芎行气活血化瘀；兼有表证，予加用生姜、苏叶解表；兼肺经郁热，加桑叶、连翘、赤芍清热；兼肝郁化火加木蝴蝶、夏枯草等清肝泻火，若出现木火刑金，加黛蛤散。

4 善用药对、尤重降气是万丽玲教授重要的处方用药特点

万丽玲教授除临床善于辨证论治外，还用药灵活，擅长运用对药：①柴胡、前胡:柴胡入肝经，具有疏肝解郁的作用，前胡入肺经，有宣肺降气，消痰止咳的作用，两药相须为用,柴胡左升，前胡右降，升降相宜，具有疏散宣降、化痰解郁，而致气血冲和，用于木郁久咳之证[8]；②青皮、陈皮：青皮、陈皮同为理气药，青皮主入肝经，善疏肝破气、散结消滞，陈皮主入肺脾经，偏理气化痰止咳，两药同用可同调肝肺之气；③柴胡、枳实：柴胡和解表里、疏肝升阳；枳实破气散痞、泻痰消积，助柴胡理气，此二者升降相合，实乃疏达气机、调和阴阳之佳配[9]；④枳壳、桔梗：桔梗主开宣肺气，枳壳下气止逆，一宣一降，共调胸中气机；⑤桔梗、杏仁：桔梗宣肺化痰，杏仁降气祛痰、止咳平喘，亦一宣一降，共凑宣畅气机之效；⑥枇杷叶、旋覆花：两者皆入肺经，皆有降气化痰止咳，降肺胃气逆之效，两降气药同用；⑦紫菀、款冬花：两者皆入肺经，皆可降气化痰止咳，亦为两降气药同用。

万丽玲教授在治咳过程中尤重视降气。肺为娇脏，主宣发肃降，其气以肃降通调为常。《医学入门》云：“肺为气之主、逆而不下则咳。”《医学三字经》言：“然肺为气之主，诸气上逆于肺则呛而咳。”表明肺气逆或他脏气逆及肺为咳嗽的重要病机，调畅肝、胃、大肠之气机为降(肺)气止咳的重要治法[10]。肝肺不调型慢性咳嗽的基本病机为肝气郁滞、肺失宣降，肺气上逆则咳嗽。《素问·至真要大论》曰：“逆者正治”，故而宜逆病势治之，万丽玲教授在组方用药配伍时诸降气药(如：枳壳、枇杷叶、旋覆花、紫菀、款冬等)同用亦可体现。

5 病案举隅

彭某，男，43岁。2019年1月22日初诊。主诉：反复咳嗽19年，再发加重2月余。现病史：患者19年前无明显诱因出现反复间断性咳嗽，每年咳嗽2月余，未系统诊治。2月前不慎受凉咳嗽再发且加重，未经诊治迁延至今，现症见:咳嗽，自觉胸膈不适则咳，咳后觉舒，情绪激动时咳嗽明显，平素性急，口干不喜饮，纳寐可，舌淡红苔薄，脉细弦滑，咽红不肿。查胸部CT未见异常；支气管激发试验阴性。诊断：慢性咳嗽——肝肺不调兼郁热。治法：疏肝理气，利气止咳兼清郁热。处方：疏肝达肺方加减。药用:柴胡 10 g,前胡10 g,青皮10 g,陈皮10 g,枇杷叶15 g,旋覆花15 g，桔梗10 g,瓜蒌皮10 g,木蝴蝶10 g,玫瑰花10 g,南沙参15 g,赤芍10 g,生甘草6 g，4剂。每日1剂,水煎服。2019年1月26日二诊：服上方后咳嗽频次明显减少，目前咳嗽不频，无咳痰，说话多、闻及油烟味、情绪激动则咳甚，转移注意力则咳减，胸膈不适减轻，轻微口干，纳寐可，小便平，大便不成形，舌质偏红，苔薄，脉弦滑，咽红不肿。继续据上法，予疏肝达肺方加厚朴10 g,杏仁10 g,茯苓15 g。7剂，每日1剂,水煎服。半月后随访诉咳嗽已除。

按语：本案患者平素性急，可见肝气偏旺，2月前外感风寒未治，风寒犯肺，肺失清肃，肺气上逆而咳；同时肺失肃降难以制约横逆之肝气，冲逆犯肺，故而咳嗽少痰，胸隔不适，咳嗽随情绪而波动；肝气失疏，肺失宣降，气机郁滞甚则化热，其口干、咽红、脉弦滑亦为佐证。尤在泾所谓：“干咳少痰，是肝气冲肺，非肺本病，仍宜治肝，兼治肺气也”。患者肝气郁滞为主线，肺失宣降为次，故而治以疏肝为主，兼理肺清郁热，选用疏肝达肺汤加减枳壳、紫菀、款冬，加玫瑰花、木蝴蝶加强疏肝解郁，瓜蒌皮宽胸理气，赤芍、南沙参清热凉血滋阴，甘草调和诸药。二诊时，患者诸症消退，大便不成形，一方面继续予以行气降气之法，加厚朴，杏仁之品，另一方面加茯苓健脾，乃有见肝之病，知肝传脾之意。万丽玲教授准确识病机，辨病位，坚持肝肺同调来治疗此案,缩短了病程，取得了显著的临床疗效。

6 小结

慢性咳嗽是呼吸系统常见疾病，目前临床上西医治疗多以抗菌消炎、止咳化痰药、甚或糖皮质激素为主，然其病因复杂，常有抗生素无效，过度检查却无法明确病因等情况，导致失治、误治，病情迁延不愈[11]。中医治疗慢性咳嗽具有独有优势，而中医药如何准确辨病辨证、认准病机、精准用药,缩短病程，提高治愈率是目前临床上面临的难题。肝肺不调型慢性咳嗽为肝肺同病，主要病机为肝气郁滞、肺失宣降，《临证指南医案》亦曰:“肝从左而升，肺从右而降，升降相调, 则气机舒展”。大多数此类型患者平素肝郁体质，起初多由外感诱发，外邪袭肺，肺气郁闭,影响肝气的疏泄，致气机不畅，肺气不宣而咳，迁久不愈。对于肝肺不调型慢性咳嗽，辨证准确，兼顾得当，用药得体方可获得良效。