朱潇雨，赵静雪，李 杰

（中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

食管癌是全球高发的恶性肿瘤，目前每年有57.2万人新诊断为食管癌，同时又有50.9 万人死于食管癌，在所有肿瘤中分别排在第七位和第六位。食管癌患者分布有明显的地域差异，其中东亚地区明显高于欧美等地区[1]。中国是食管癌发病大国，2018 年中国食管癌发病率排在第六位，病死率为第四位，新发病例数为25.8 万，病死患者为19.3 万人，新发患者和病死患者均占全球食管癌患者的55%左右[2]。吞咽困难是食管癌患者最常见的临床表现，中晚期患者发生率可达90%以上[3]。缓解吞咽困难、改善进食是晚期食管癌治疗的重点，目前已有姑息性放化疗、姑息性手术、支架治疗、光动力治疗等方法，但患者预后仍然欠佳[4]。食管癌在中医学中并无确切的病名，但其吞咽困难症状与“噎膈”极为相似。噎膈病名历史悠久，最早见于《素问·阴阳别论》，曰：“三阳结，谓之膈”，并已经初步对噎膈的病因进行分析，如《素问·通评虚实论》云：“膈塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。”；《灵枢·四时气》曰：“食饮不下，膈塞不通，邪在胃脘。”提出噎膈的形成与情志、胃脘损伤等相关。后世医家对噎膈进行了进一步探讨，认为痰气交阻、津亏热结、瘀血内结、气虚阳微为其主要病机，治疗虽有收效，但“膈”依旧为四大难治之症之一。临床中食管癌吞咽困难可受病理类型、治疗前后影响而不同，在此基础上对辨证进行优化可能是中医药治疗食管癌吞咽困难疗效进一步提升的方向。

“阳化气，阴成形”来源于《素问·阴阳应象大论》，总结了阳气的推动作用和阴静而凝的成形作用，符合食管癌本质为阴邪成形、吞咽困难为阳气不推的疾病本质。本文从不同类型的食管癌吞咽困难入手，分析了食管癌机械性吞咽困难属于“阴成形”太过、动力性吞咽困难属于“阳化气”不足，术后吞咽困难属于“阴阳不调”的基本病机，提出了在食管癌吞咽困难治疗中分型调和阴阳有利于症状缓解的观点。

1 吞咽困难是食管癌典型症状，直接反映治疗效果

肿瘤生长所导致的局部压迫是吞咽困难最主要的原因，过大的瘤体引起机械性的梗阻，促使吞咽困难进行性加重。早期的患者亦可见到吞咽困难的发生[5]，此时肿瘤还未形成压迫，但可能已对周围的正常组织产生影响，如食管肌肉痉挛、神经压迫、精神神经状态等均可诱发食管动力障碍，产生吞咽困难，而食管动力障碍的典型疾病贲门失弛缓症与食管癌关系紧密[6]。

食管支架植入为恶性食管梗阻即局部压迫所致的机械性梗阻姑息治疗的最佳选择，具有即刻缓解吞咽困难的独特优势，是改善患者营养状态、提高生活质量的安全有效的方法[7]。然而专家共识提出支架植入后复发梗阻发生率约31%，依然无法完全解决吞咽困难[8]。姑息性放化疗对于晚期食管癌患者吞咽困难也有一定的改善，姑息性光动力治疗和激光治疗短期效果更优，但长期疗效均不如支架植入[9]。支架植入联合放、化疗对吞咽困难有更好的疗效，但同时也增加了其他并发症的发生风险[10-11]。对于动力性的吞咽困难目前治疗研究较少。假性贲门失弛缓症或称继发性贲门失弛缓症占失弛缓症患者的4%左右，但因原发性或继发性肿瘤所致的失弛缓症达到70%以上，部分患者正是因为动力性吞咽困难的发生方检查出早癌，而此时机械性压迫远未形成[12]。动力性吞咽困难会随着患者病情的进展逐渐加重，并与机械性吞咽困难合并构成恶性食管梗阻，目前尚未形成有较体系的治疗方案。

食管癌进行性吞咽困难是病情逐渐加重的结果，机械性吞咽困难虽然可行支架植入，但复发率、远期疗效均不尽人意，动力性吞咽困难尚无针对性治疗方案。中医药对与“噎膈”类似的食管癌吞咽困难研究历史悠久，也有一定成果，因此，进一步探究中医理论，更好发挥增效作用更加有利于提升食管癌吞咽困难患者的预后。

2 食管癌吞咽困难与“阳化气，阴成形”关联性

食管癌吞咽困难症状与“噎膈”症状高度相似，历代医家对于噎膈的认识不尽相同，如巢元方在《诸病源候论》中提出“脏气冷”可导致噎膈，张从正在《儒门事亲》中指出了足太阳、手太阳、足阳明三条阳经热结可导致噎膈。明清时期对噎膈的认识更加完善，叶天士《临证指南医案》认为阴阳两伤是噎膈发生发展的病机关键，以通降温阳、利气豁痰、滋阴清燥为主要治法[13]。黄元御《四圣心源》认为噎膈“阳衰土湿，中气不运”。尤怡在《金匮翼》提出噎膈的治法为“调阴阳”。可以看出，噎膈病机涉及气血阴阳诸多方面，但阴阳不和为其本质特点。

现代对食管癌与噎膈证素特点比较研究发现：食管癌吞咽困难与噎膈证候分布上有很高的类似度，但食管癌有更强的湿、毒及情志证素差异，证素组合规律方面食管癌更加突出痰瘀交结等实性病变关系及“阳气虚”的虚性病机特点[14]。痰瘀湿毒等阴性病理产物“阴成形”太过及整体上的阳气虚导致“阳化气”不及可能是食管癌吞咽困难更加难以治疗的关键因素。

2.1 机械性吞咽困难——阴成形太过 机械性吞咽困难根本原因在于食管癌的形成。患者情志不遂，气机不畅，水停血滞，聚而成结；或饮食不节，灼伤食管兼助生痰、生热、生湿，最终导致食管癌的发生[15]。课题组前期研究发现，肿瘤成型究其根本是体内气血津液代谢失衡所形成的病理产物停聚于人体虚损之处，本质是阳虚不化、阴毒积聚，但肿瘤的快速增殖中也可体现局部的阳盛之象。肿瘤外周环绕的物质有形而属“阴”，内部无形的摄取增高属“阳”，实体瘤有形虽为阴邪其内必定有“阳气”的推动，整个瘤体“体阴而用阳”[16]。因此，机械性吞咽困难形成的原因阴强为本，阳弱为标，治疗时应注意辨别，不可单用温补或寒凉。

2.2 动力性吞咽困难——阳化气不足 动力性吞咽困难可见于肿瘤相关的神经肌肉功能障碍，引起类似食管—贲门失弛缓症的表现，病理上以食管缺乏蠕动为特征，具体机制尚未完全明确。此型吞咽困难可见于肿瘤初起，尚未压迫，但已经影响到了食管的正常功能，造成活动受限，吞咽困难发生。“阳化气”指阳性热主动而散，有气化温煦及推动作用，可促进万物的气化，推动人体脏腑发挥正常的功能，“阳化气”不足表现为脏腑功能退化，气化不足，因而会产生消化系统的功能受阻[17]，并促进痰、瘀等病理产物的形成，加速肿瘤进展。因此，动力性吞咽困难形成原因阳弱为本，阴强为标，治疗时首重温阳化气，温化阴邪。

2.3 术后吞咽困难——阳化气未复，阴成形再起 手术治疗是食管癌早中期的治疗方案，然而术后3 个月吞咽困难的发病率可达71.4%，支架植入术后也有较高概率的复发梗阻[18]。食管癌术后吞咽困难多由吻合口狭窄所致，如术口的炎性水肿、瘢痕形成等，形成机械性吞咽困难。同时术中食管的剥离可能会破坏支配食管运动的神经，导致残留的食管运动功能紊乱，形成动力性吞咽困难[19]。术后患者“阴成形”之癌毒虽已去，但“阳化气”功能再受重创，依旧有利于新的“阴成形”，如痰瘀再次结聚为增生组织，或者痰瘀久而成毒，引起癌毒复发。因此，术后患者形成“阳化气”未复，“阴成形”再起的病理状态，治疗时应调和阴阳状态。

3 分型治疗，调和阴阳是食管癌吞咽困难的治疗法则

不同类型食管癌吞咽困难虽症状相似，但阴阳状态不同，治则治法也有所差异。孙桂芝总结为“机械性吞咽困难”主要是由于食道腔内发生梗阻或管腔壁受压，食道变形狭窄所致，而“动力性吞咽困难”主要是由于机体气血推动无力，食道蠕动减缓，饮食物在管腔内无力向下推动所致[20]。笔者认为本病与“阴成形”太过和“阳化气”不足密切相关，故治疗上遵从“阴成形”太过须散阴结，“阳化气”不足须温养阳气的原则，并整体调和防止偏颇。

3.1 温化痰瘀，阴形不聚梗阻去 机械性吞咽困难时“阴成形”为疾病的主要矛盾，应温化痰饮，温行血瘀，兼以解毒散结，同时患者的正常津血转化为病理产物被损耗，治疗时也需固护阴液。《备急千金要方》中的五膈丸是较早用来治疗噎膈的方剂，多用行气温补药物如木香、半夏、人参、肉桂等，对多种原因的噎膈均有效果，后世医家虽逐渐加大了滋阴药物的使用以缓解症状，但以温药行气、化痰、化瘀来治本病贯穿用药组方始终[21]。课题组前期使用芪术郁灵汤治疗食管癌患者获得疗效。芪术郁灵汤全方性温，共奏行气活血解毒之功，起到健脾疏肝、开郁散结、解毒抗癌作用[22]。孙桂芝在临床中发现石见穿、威灵仙除可祛痰解毒外，亦可舒张食管平滑肌，减轻梗阻症状，治疗机械性吞咽困难效果颇佳[20]。

3.2 助阳化气，畅达食管难阻滞 动力性吞咽困难时“阳化气”为疾病的主要矛盾，此时多为疾病早期，阴邪尚未完全成型，应助阳化气，兼以解毒散结，恢复正常的食管功能。叶天士《临证指南医案·噎膈反胃》记载了38 个方剂，涉及65 味药，而频率最高的药物为半夏、姜汁，体现了叶氏对阳虚、阳结病机在噎膈早期中的认识[14]。黄元御认为“噎膈”为阳衰土湿，中气不运，治疗时宜以干姜、砂仁温中破滞，从而益脾阳而开窍，以桂枝达木郁而行疏泄，重用肉苁蓉来润滑食管[23]。沈金鳌提出标本兼治，先用辛甘气味升阳之品引胃气以治其本，再加通塞之药以治其标[24]。现代的临床观察也发现，采用益气温阳法可治疗功能性的吞咽困难[25]。孙桂芝在临床中发现，莪术、白术、郁金治疗动力性吞咽困难效果较好[20]。

3.3 阴阳平调，阳畅阴和不复膈 食管癌术后患者“阴成形”已去，“阳化气”未复，此时须阴阳同调，重塑机体内正常的阴阳平衡，防治术后并发症以及肿瘤的复发。国医大师徐景藩认为噎膈根源在于阴阳两伤，多虚实兼杂，需注重阴平阳秘，使用“六调法”调理术后患者的阴阳状态，并提出吞咽困难使用鹅管石宣通胸膈、温阳治劳[26-27]。杨倩教授运用启膈散加减，以行气化痰、滋阴润燥之意治疗食管癌支架置入术后并发症可提高患者的生活质量[28]。临床研究证实，使用寒热阴阳同调的温肾启膈汤治疗食道术后吻合口炎导致的吞咽困难总有效率可达92.1%[29]。针刺同样具有调和阴阳的作用，食管癌术后食道梗阻使用强刺激手法针刺心俞（双）、膈俞（双）、胃俞（双），治疗后可增强食管蠕动功能[30]。

4 结语

食管癌在我国高发且5 年生存期持续处于低位，发挥中医药优势可能是提升食管癌治疗水平的重要方向。吞咽困难是食管癌患者最常见的症状，尤其在中晚期极大的降低患者的生活质量，而目前的医学手段仍旧无法解决这一难题。本文将食管癌吞咽困难进行分型，并结合中医经典理论探索了对应的病机、治法，提出了机械性吞咽困难多为“阴成形”太过、动力性吞咽困难多为“阳化气”不足、术后吞咽困难多为“阴阳不调”，总结了对应的治法，希望对临床有所助益。