王 鑫，聂维辰，陈 锐*

（1.长春中医药大学，长春 130117；2.北京中医药大学，北京 100029）

伏脉、牢脉、沉脉、三者皆属于六纲脉之沉脉类[1]，故皆为阴脉，但三者阴阳属性、主病特点、脉位特征均不同，兹辨析如下。

1 脉象特征

1.1 伏脉 对伏脉脉象特征的描述最早见于秦汉时期的著作《难经》之中，其云“伏者，脉行筋下也”，这是对伏脉脉位的首次论述。晋代王叔和的《脉经》，对伏脉脉象特征做出了更为具体的描述，其云“伏脉，极重指按之着骨乃得”。到了宋金元时期，有多部著作对伏脉的脉象特征进行了详细的描述，但其内容大多承袭了《脉经》的观点，如宋代的《察病指南》云：“按之着骨乃得，不出其位，举之全无，故名曰伏也”、元代的《脉诀刊误》云：“伏者，沉匿不出，着骨乃得。”明清时期，有多部脉诊学著作对伏脉脉象特征进行了详尽的描述，如《古今医统大全》云“伏为埋伏，骨外筋里，三按俱无，推筋而取”、《濒湖脉学》云“伏者，重按着骨，指下裁动，脉行筋下”等。当代《中医诊断学》教材对伏脉脉象特征的描述为“重按推筋着骨始得，甚则暂伏而不显”[1]。

《难经》云：“伏者，脉行筋下也。”《脉经》云：“伏脉，极重指按之着骨乃得”[2]。由此可知，伏脉位于筋与骨之间，轻按不得重按始得。何为“筋骨”？《说文解字》中对筋与骨之本意有着明确的解释，即：“筋，肉之力也；腱，筋之本，附着于骨。”意指“筋与腱”附着于骨之上，并为骨之运动提供动力，共同来维持人体的运动平衡[3]。《脉诀刊误》云：“伏脉者，初下指轻按不见，次寻之中部又不见，次重手极按又无其象，直待以手推其筋于外而诊乃见。”此意为，在对伏脉的按诊过程中，举、按、寻三步皆不得伏脉，需推筋着骨方可得之，可见伏脉行于筋之下而伏于骨之上也，脉位更下于沉，脉形潜藏于筋骨之间，故名曰伏。

然清代张山雷的《脉学正义》对古人伏脉脉位之描述提出了新的认识，其认为脉为血管，筋乃附着于骨骼之上，虽不能完全说筋下全无血管，然脉动可以按得者，必非筋下之血管，故其认为片面的解释《难经》谓脉行筋下为伏，此做法殊有未妥，“脉行筋下”是在强调其深伏之意，而非是对其具体脉位的描述。

1.2 牢脉 最早对牢脉脉象特征进行描述的著作为晋代王叔和的《脉经》，其云“牢脉似沉似伏，实大而长，微弦”[2]。这是对牢脉脉象特征最早且最为全面的一次论述，后世医家皆承袭了《脉经》的观点，如宋代的《察病指南》云：“按之实强，有似沉状，一云沉伏实大，如按鼓皮曰牢”；《医脉真经》云：“牢者阴也，状如弦革而浮，轻手则来，动手则散”；元代的《脉诀指掌》云：“牢者，沉伏而坚，弦长实大”；明代最具代表性的脉诊学著作《濒湖脉学》亦云：“牢脉，似沉似伏，实大而长，微弦”。当代《中医诊断学》教材对牢脉脉象特征的描述为“沉而实大弦长，坚牢不移”[1]。

《脉经》对牢脉的脉位与脉形论述如下：“牢脉似沉似伏，实大而长，微弦”[2]。意为牢脉脉位介于伏脉与沉脉之间，其形实大而长微弦，牢而不移；《脉决刊误》云：“牢脉居沉伏之位，非入皮肤之浮部也”；《古今医统大全》云：“牢本坚牢，沉弦大实，不上不下，牢守其位”。由此可见，“牢”有2 层含义，一为“牢固不移”之意，二为“深藏”之意，故牢脉深藏于沉、伏二脉之间，且坚固不移，磐如监牢。现代有学者认为，牢脉举、寻皆不可得，左右推寻动而不移是其诊断的关键[4]。其意为，牢脉之脉位，轻取、中寻皆不可得，重按乃得，且重按之时，还当左右推移，如所得之脉形固定不移，则为牢脉。

从牢脉的脉形特点上来看，牢脉为复合脉，其兼有实、大、弦、长等4 个特点，“实而大者”为寸关尺三部皆有力，应指明显；“弦而长者”其形如按琴弦，端直以长。

1.3 沉脉 秦汉时期，未有对沉脉脉象特征进行具体论述的著作，其脉象特征的描述最早见于《脉经》，其云：“沉脉，举之不足，按之有余。”宋代的《察病指南》云：“举之不足，按之有余，重按乃得，故名曰沉也”；《医脉真经》亦云：“沉者阴也，轻手全无，重手乃得，故名曰沉也”；元代的《脉诀指掌》云：“沉者，举之不足，按之有余”，亦承袭了《脉经》对沉脉脉象特征认识的观点；元代脉诊学著作《云岐子七表八里九道脉诀论并治法》中云：“沉者，阴也，指下寻之似有，举之全无，缓度三关，状如烂棉曰沉”；明代李时珍的《濒湖脉学》亦承袭了《脉经》的观点。当代《中医诊断学》教材对沉脉脉象特征的描述为“轻取不应，重按始得，举之不足，按之有余”[1]。

《脉经》云：“沉脉，举之不足，按之有余。”《察病指南》云：“举之不足……重按乃得，故名曰沉。”这是对沉脉脉位的论述，其意为沉脉轻轻举之不可得，重重按之方可见。《脉诀刊误》云：“轻指于皮肤间不可得，徐按至肌肉中部间应指，又按至筋骨下部乃有力，此沉脉也。”由此可见，沉脉位于肌肉与筋骨之间，初按皮肤不可得，缓缓按于肌肉之中稍有显现，再用力下移至筋骨之上，方可按得沉脉。如《脉镜》云：“轻手不见，重手乃得，沉于肌肉之下，曰沉。”又如《脉语》所云：“自肌肉之下得之，曰沉。”

同时亦有多部著作，对沉脉脉位予以十分形象的论述，如《太素脉秘诀》云：“沉者，如石投水，必极其底，重重寻之……此有缓起于骨上。”又如《四海同春》云：“沉谓沉着……如物沉水下之义”。此意为沉脉脉位较深，如重物沉于水下。

综上所述，运用取类比象的方法，若将脉道比若河道，“河道内之水”则为肌肉，“河道之底”则为骨骼，“河底之淤泥”则为筋腱。倘若将一物置于河道之内，若此物沉于水下，未完全及底，则为沉脉，何以言之？沉脉位于肌肉与筋骨之间也；其次，将一物置于河道之内，若此物沉于水下淤泥之中，并且及底，则为伏脉，何以言之？伏脉位于筋与骨之间也；最后，将一物置于河道之内，若此物坚实固定于河底淤泥之上，形大且端直以长，按之搏指，推之不移，则为牢脉，何以言之？牢脉，介于沉脉与伏脉之间，即肌肉与筋骨之间，然其并未嵌于骨骼之上，而是嵌于筋膜之上，形大且固定不移，轻取不能应指，重按方可触及，若想得其全貌，还需左右推之，以映出其象。故沉、牢、伏三脉之脉位依次由浅入深排列，沉脉居于上，牢脉位于中，伏脉潜于下也。

2 临床意义

2.1 伏脉 秦汉时期已有著作对伏脉的主病特点进行描述，如《金匮要略》云：“病者脉伏，其人欲自利，……甘遂半夏汤主之。”《脉经》首次分寸、关、尺三部对伏脉的主病进行了描述，其云：“寸口脉伏，胸中逆气，……是胃中冷气上冲心胸。”“关脉伏，中焦有水气，溏泄。”“尺脉伏，……水谷不化。”《脉经》亦云“伏者霍乱”“心衰则伏”。唐宋时期对伏脉的主病虽承袭了前人的观点，如《三阴极一病证方论》云“伏为霍乱”等，也有了更进一步的认识，如《类证活人书》云：“伏主物聚。”宋金元时期对伏脉主病的认识亦承袭了前人“伏主物聚”的观点，如宋代的《脉诀刊误》认为“伏为积聚，有物为积”，元代的《脉诀指掌》认为“伏为霍乱，为厥逆”等。明代的《濒湖脉学》则认为“伏为霍乱吐频频”。当代《中医诊断学》教材对伏脉主病特点的论述为“主里证，常见于邪闭、厥证、痛极”[1]。

“伏主物聚”，所谓“物聚”，即如宿食内停、㿂瘕、痰饮等，故伏脉常见于阻隔闭塞之实证。宿食、㿂瘕、痰饮等皆为有形实邪，其为邪气闭塞，气血凝结，乃至正气不能宣通，脉道深伏不现，故可见伏脉[5]。

伏脉主脏腑虚衰至极之虚证，《脉经》云：“心衰则伏。”心主血脉，包括心主血、心主脉2 个方面，心主宰血液的运行、血液的生成及脉道的通利，然心气虚衰时，心统摄血液运行的功能也随之减弱，脉气亦衰微，无力显现于外，故深藏于内，可见伏脉。

伏脉主霍乱之病，《脉经》云：“伏者霍乱。”霍乱者，吐泻不已，致使水气大脱，然津血同源，津伤则血少，脉道虚空，因吐泻伤津，气随津脱，则脉气虚弱，无力鼓动血之运行，故脉深伏于内，可见伏脉也。

伏脉亦可见于正常人，如妊娠停经之妇女[6]。胎儿禀受父母先天之精气，化生成有形之胎体，安住于母体内，因其为有形之体，必影响母体之气机，然“伏主物聚”，故女子妊娠经停之际，见伏脉则属正常之脉象。

2.2 牢脉 最早对牢脉主病特点进行详尽且具体描述的著作为《脉经》，其中有“关脉牢，脾胃气塞”“尺脉牢，腹满，阴中急”等记载。宋金元时期，对牢脉有了更进一步的认识，如宋代的《察病指南》云：“牢脉，主骨肉疼痛”；元代的《脉诀刊误》云：“牢者坚也，……气之郁结故如此。”明代的《图注脉诀》云：“牢脉，主骨间疼痛。”清代的《端木堂考正脉镜》云：“牢主寒实之病，木实则为痛”，《诊家正眼》云：“牢主坚积，病在乎内”，《脉理会参》亦持此观点。当代《中医诊断学》教材对牢脉主病特点的论述为“多见于阴寒内盛，疝气㿂瘕等病症”[1]。

牢脉主病特点可概括为4 类：1）“牢脉主骨肉疼痛，气居于表”，如《云歧子七表八里九道脉决论并治法》《察病指南》《脉诀刊误》等著作皆对此进行过相应的论述。因牢脉介于沉脉与伏脉之间，即肌肉与筋膜之间，附着于筋膜之上且坚固不移，运用取类比象法，好似有形实邪附着于骨肉之间，故骨肉疼痛可见牢脉；何以言“气居于表”？牢者，里实而表虚也，当有形实邪停聚于内，阻遏气机于外，外散之气若不得收，则会耗散而表虚也，故气居于表可见牢脉。2）“牢主坚积，病在乎内。”如《脉诀汇辨》云：“牢脉脉形弦实，故咸为坚积。”积者何以成之？为正气不足，邪气深入牢固而成，㿂瘕、积聚、痈脓等病症皆可见牢脉。3）“牢主阴寒之病”，寒则坚牢，有牢固之象。寒邪主收引、凝滞，故寒邪伤人于里，可见牢脉。4）“牢为胃气全无之危殆脉”，牢脉脉形微弦，此为木旺土败之象，胃气将绝之兆，因脾胃为后天之本，为气血生化之源，若胃气将绝，气血生化无源，其人必亡矣，故牢脉可见。综上所述，牢脉主骨肉疼痛、㿂瘕积聚、阴寒之病、胃气将绝等病症，为危重之脉象也。

2.3 沉脉 最早对沉脉主病特点进行论述的著作为《素问》，其云：“沉而实者，是肾气内着也。”《伤寒论》云：“其脉沉者，荣气微也。”《脉经》首次将沉脉分为寸、关、尺三部进行论述，认为“寸口脉沉，胸中引胁痛，胸中有水气”“关脉沉，心下有冷气，苦满，吞酸”“尺脉沉，腰背痛”等。后世医家在承袭《脉经》对沉脉认识的基础上，提出了新的认识，如宋代的《类证活人书》云：“沉谓为在里。尺寸俱沉者少阴受病也”、《脉诀理玄秘要》云：“脉沉主气痰病”；元代的《云岐子七表八里九道脉诀论并治法》云：“沉主气胀两胁，手足时冷”。到了明清时期，诸多医家在承袭前人观点的基础上，也对沉脉的主病特点提出了新的认识，如《古今医统大全》云：“沉脉主里证，邪气在脏也”；《脉语》云：“沉而有力为积，沉而无力为气”；《濒湖脉学》云：“沉则为气，又主水蓄”；《端木堂考正脉镜》云：“沉属里属阴，故为寒，为水，为气，为积，乃邪气在内”。当代《中医诊断学》教材对沉脉主病特点的论述为“主里证，有力为里实，无力为里虚”[1]。

《素问》曰：“沉而实者，是肾气内着也。”气为阳而其性主动，当气机着而不通时，拥塞脉道，可见实象；肾阴化肾气，若肾气内着，必累及肾阴，肾阴为真阴之根本，然津血同源，必在脉象中有所体现，且肾藏于下焦，肾气内着时，其脉位必相对而沉，且气机拥塞必见实象，所以脉沉而实者，为肾气内着。

《伤寒论》云：“其脉沉者，荣气微也。”脉为血之府，荣气行于脉中，推动血液运行，当荣气衰微时，必削减其推动之力，故见沉脉也。

《脉经》将沉脉分为寸、关、尺3 部分别进行论述：1）“寸口脉沉，胸中引胁痛，胸中有水气”。寸部脉主心肺，胸中有水气，且痛引肋胁，此为水饮凌心之证，水为阴邪，其性延下，故在脉位上则体现为沉脉。2）“关脉沉，心下有冷气，苦满，吞酸”。心下为脾胃中焦之部，寒邪停聚于中焦，使脾阳不得生发，久郁而沉也，故关部可见沉脉；3）“尺脉沉，腰背痛”。尺为肾之部，腰为肾之府，当有形实邪停聚于肾时，必可见腰背部肾府之疼痛，沉主里证，且病位较深，故可见沉脉。《脉诀理玄秘要》云：“脉沉主气痰病。”气为津液运行的动力，当气病之时，必会影响气血之运行，气血运行无力，则聚湿生痰，痰为湿邪，重着、粘滞而趋下，故血液在脉道内运行的过程中，痰湿之邪因其重着之性，则沉于脉道之下部，故气痰之病可见沉脉。

《古今医统大全》曰：“沉脉主里证，邪气在脏也。”这是相对于浮脉主表证、邪气在腑而言。浮脉与沉脉脉位相反，故主病特点也相反。沉脉主里证，病位在脏，且病势较重，预后不佳；反之，浮脉主表证，病位在腑，且病势于沉脉而言相对较轻，预后较好。

《脉语》云：“沉而有力为积，沉而无力为气。”沉而有力者，为有形实邪停聚之象，阻遏气机，故搏指有力且脉位较沉；然沉而无力者，为气虚之症，无力推动血液运行，故搏指无力，多为里病日久伤气，所以可见沉脉。

综上所述，沉脉属阴，主里证，为气、血、寒、积之为病，且病位较深，病势较重。

3 小结

在阴阳属性方面，牢脉属阴中之阳，伏脉属阴中之阴。沉脉，脉位深沉，主里证，故属阴；牢脉，脉位也在里，故属阴，然其兼有实、大、弦、长等特点，故为阴中之阳；伏脉，其脉位深伏于里，故属阴，寻其脉时更需推筋着骨而得，故为阴中之阴。

在主病特点方面，伏脉、牢脉、沉脉皆主里实证，如《素问》认为“沉而实者，是肾气内着也”，《脉经》认为“关脉沉，心下有冷气，苦满，吞酸”，《古今医统大全》认为“沉脉主里证，邪气在脏也”，《诊家正眼》认为“牢主坚积，病在乎内”，《类证活人书》认为“伏主物聚”等；同时，伏脉、牢脉、沉脉亦主里虚证，如《伤寒论》认为“其脉沉者，荣气微也”“牢为胃气全无之危殆脉”，《脉经》认为“心衰则伏”。

在脉位特征方面，沉脉位于肌肉与筋骨之间，轻取不得其形，重按方可得之；伏脉位于筋与骨之间，轻取、中取和重取皆不可得，需推筋着骨而寻，才可得之；牢脉，介于沉脉与伏脉之间，即肌肉与筋骨之间，但其并未嵌于骨骼之上，而是位于筋膜之上，脉形较大且固定不移，轻取不可得之，重按方可触及，还需左右推之，才可得其全貌，且牢脉脉形微弦，应指明显。伏脉、牢脉、沉脉三者脉位相近，临床还需仔细辨别，以免误诊、错诊或漏诊，延误治疗时机。