陈莎娜，欧阳玥，张媛媛，何利平

（1.重钢总医院 a.检验科 b.内分泌肾内科，重庆 400080；2. 重庆市急救医疗中心检验科，重庆 400014）

布鲁氏菌病（Brucellosis）是一种人畜共患的传染病，其致病菌为布鲁氏杆菌。布鲁氏杆菌是一种革兰阴性不运动细菌，可在多种野生动物和家畜体内存活。布鲁氏菌病为全球性传染病，主要的流行地区有环地中海地区、东欧、拉丁美洲、非洲、亚洲、加勤比海地区、中东地区等。在国内，感染布鲁氏菌的羊是布鲁氏菌病的主要传染源。布鲁氏杆菌生长较为缓慢，对其进行分离鉴定较为困难，在实验室不易经细菌培养获取，因此临床上诊断布鲁氏菌病较为困难，易发生漏诊、漏检[1]。另外，布鲁氏菌病患者的临床表现主要为乏力、失眠、低热、关节疼痛等，缺乏特异性，也给临床上诊断此病增加了困难[2]。人类布鲁氏菌病被认为是一种发热性疾病，可发展成为一种长期疾病并出现严重的并发症[3]。因此，对此病患者的病情进行早诊断、早治疗至关重要。在本文中，笔者就1 例布鲁氏菌病患者的漏诊、漏检情况进行介绍及分析。

1 病例资料

患者男，65 岁，因“乏力、纳差10 d，畏寒、发热1 d”于2019 年1 月11 日入住我院。入院前10 d，该患者在受凉后出现全身乏力、纳差、头晕等症状，且此类症状呈进行性加重，后其出现站立不稳。入院前1 d，该患者出现畏寒、发热、流涕、恶心、心悸等症状。其既往有糖尿病史。对其进行查体的结果是：体温为38.3°C，收缩压为83 mmHg，舒张压为63 mmHg，心率为120 次/min ；其神志清楚，双肺未闻及湿啰音，心律齐，腹部无压痛，肝肾区无叩痛，四肢活动不受限，病理反射未引出。入院后对其进行血生化检查的结果是：白细胞计数为4.74×109/L，中性粒细胞百分比为59.9%，血小板计数为70×109/L，血清降钙素原的水平为0.21 ng/mL，血清白细胞介素-6 的水平为53.50 pg/mL，血清C 反应蛋白的水平为39 mg/L。对其进行心电图检查提示窦性心动过速，进行腹部超声检查提示脾稍大。对其进行胸部CT 检查的结果是：1）双肺紊乱略多。2）双侧胸膜腔少许积液、少许增厚。3）左冠状动脉钙化。4）脾大。根据综合检查的结果，考虑该患者可能患有流行性感冒或脓毒血症，其发热的原因待查。采集其血液标本进行细菌培养后，为其静脉滴注左氧氟沙星、炎琥宁及口服奥司他韦进行治疗。2019 年1 月14 日，在我院实验室的血培养平板上长出细沙样白色菌落，用无菌注射器抽取阳性血培养瓶中的液体进行革兰氏染色及镜检，在镜下可见短小的球杆菌，阴阳着色较弱，菌体排列如沙样团状。将阳性瓶中的液体接种于哥伦比亚血平板上，置于35℃、5%的二氧化碳（CO2）孵箱中进行孵育。24 h 后平板上未长出菌落，48 h 后平板上可见白色细小菌落，且菌落表面光滑稍隆起。采用美国BD PhoenixTM 全细菌鉴定/药敏系统对菌落进行鉴定的结果是唐菖蒲伯克霍尔德菌，药敏试验的结果未出。该患者在我院治疗2 d 后病情无好转，遂自行转院。此后其辗转多家医院治疗，效果欠佳，仍存在反复发热的症状。后其因“突发意识丧失”于重庆市急救中心住院，并接受腰穿及血培养等检查，再次予以抗感染、退热、补液等治疗。对其进行脑脊液检查（4 d 报阳）和血培养（需氧瓶62.40 h、64.08 h 报阳）的结果均提示布鲁氏杆菌感染，且对其进行布鲁氏菌病虎红平板凝集试验的结果呈阳性，最终将其病情确诊为“布鲁氏菌病”。追问其病史及职业，获知其为烤全羊餐馆的工作人员，结合其流行病学史、症状体征及微生物培养报告等，将其病情诊断为“中枢神经系统感染布鲁氏菌病”。采用头孢曲松钠（静脉滴注，每次用药2 g，每天用药1 次）、米诺环素胶囊（口服，每次用药100 g，每12 h 用药1 次）、利福平胶囊（口服，每次用药600 mg，每天用药1 次）对其进行治疗后其病情得到控制并逐渐痊愈。

2 讨论

布鲁氏菌病是一种人畜共患的变态反应性传染病，其致病菌为布鲁氏杆菌。布鲁氏菌病在我国被归类为法定的乙类传染病。布鲁氏杆菌可感染人类、多种野生动物和家畜[4]。布鲁氏杆菌为革兰阴性菌，无荚膜（光滑型布鲁氏杆菌有微荚膜），其触酶、氧化酶呈阳性，主要在细胞内寄生。该细菌进入人体后首先侵犯局部淋巴结，并在淋巴结内生长繁殖，形成感染灶，当细菌繁殖到一定数量后可引起菌血症。在外周血中培养分离出布鲁氏杆菌是诊断布鲁氏菌病的金标准[5-6]。但布鲁氏杆菌生长缓慢，其血培养阳性报警时间（time to positivity，TTP）通常在进行血培养的3 d 后。临床上通常认为对布鲁氏杆菌进行培养的时间要延长至14 d 才能提高其阳性检出率，避免发生漏诊。布鲁氏杆菌在血平板上生长缓慢，菌落特征为较小、突起、边缘整齐、灰白色、湿润光滑、呈现沙滩样等，应与其他革兰阴性菌相区别[5]。针对布鲁氏菌病临床上最常用的治疗方案是口服多西环素（每次服100 mg，每天服2 次）和利福平（每次服600 ～900 mg，每天服1 次），疗程为6 周。也可使用链霉素（肌内注射，用药剂量为15 mg•kg-1•d-1）代替利福平，疗程为2 ～3 周[7]。目前，四环素类抗生素、氨基糖苷类抗生素和利福平是世界卫生组织（World Health Organization，WHO）及我国布鲁氏菌病治疗指南推荐的一线用药，且治疗方案多以两种药物联合使用为主。刘立军[8]报道称，用头孢曲松钠联合左氧氟沙星对布鲁氏菌病患者进行3 ～7 d 的治疗后其发热、多汗、关节痛等症状可得到缓解，用药2 周后改用利福平（口服，600 mg/d）+ 多西环素（口服，200 mg/d）对其进行治疗（疗程为3 周）可有效地缓解其症状，缩短其治疗的时间，防止其病情由急性期转为慢性期。蔡仁田等[9]研究指出，替加环素和米诺环素作为四环素类抗生素，可作为治疗布鲁氏菌病的候选药物。

分析本报道中1 例布鲁氏菌病患者的病情被漏诊的原因如下：1）临床表现无特异性。该患者在第1 次来我院就诊时未讲述有羊群接触史，虽有发热、乏力等布鲁氏杆菌感染的临床表现，但其同时合并有糖尿病等基础疾病。除反复发热外，该患者的其余临床表现均不明显。另外，其就诊时间为1 月份，为流感的高发期，而布鲁氏菌病急性感染期的表现与流感类似[10]，仅通过观察其临床表现难以联想到本病。2）接诊医生对布鲁氏菌病缺乏认识。重庆地处我国西南部，非布鲁氏菌病疫区。本例报道中的感染者在重庆某烤全羊餐馆打工，长期有山羊接触史，而追问其生活史对诊断其病情至关重要。但基层医生的问诊普遍流于形式，对一些传染病认识不足，缺乏经验，尤其对少见传染病的临床表现、发病特点及诊断方法、鉴别诊断方法等掌握不佳，在接诊此类患者后易将其当作常规疾病患者进行治疗，从而导致漏诊、误诊现象的发生。3）微生物实验室鉴别疑难病原菌的能力欠缺。布鲁氏杆菌为细胞内生长的细菌，对营养物质的要求较高，其形态难以辨认，进行革兰染色不易着色，且镜下呈细沙样不易辨认。我院的实验室检验人员缺乏对布鲁氏杆菌的鉴定能力，对仪器鉴定结果的依赖性较高。此外，该病原菌通过一般仪器很难鉴定。如本报道中的患者初次就诊于我院时曾采用美国BD PhoenixTM 全细菌鉴定/ 药敏系统进行菌种鉴定，但鉴定结果为唐菖蒲伯克霍尔德菌，从而导致实验室检验人员及临床医生出现误判。查阅相关文献可知，国外曾报道过BD PhoenixTM 全细菌鉴定/ 药敏系统不能用于鉴定布鲁氏杆菌[11]。

笔者结合本报道中患者的诊治经过并参考相关文献，总结防范布鲁氏菌病发生漏诊的措施如下：1）提高临床医生对布鲁氏菌病的认识。针对疑似布鲁氏菌病的患者，一定要问清其是否有牛羊接触史，并及时对其进行布鲁氏杆菌血清学检查及血培养等检查。近年来有文献报道称，部分布鲁氏菌病患者存在血小板减少症这一临床特征[12]。本报道中患者存在血小板减少的情况，在排除其他血液系统疾病后，可考虑其发生布鲁氏菌病。2）提高实验室检验人员对布鲁氏杆菌认识。医院应加强对实验室检验人员进行培训，以提高其对布鲁氏杆菌的认识。对于血培养报阳时间较长、转种血平板48 h 后方可见细小菌落的标本，应考虑分离到布鲁氏杆菌的可能，并及时与临床医生取得联系，了解患者是否有布鲁氏杆菌感染的症状及牛羊接触史。另外，在进行布鲁氏杆菌培养时要严格进行规范操作，避免检验人员发生实验室内感染。3）建立快速鉴定布鲁氏杆菌的方法。目前，布鲁氏菌病的实验室诊断缺乏简便快速的方法，仍以布鲁氏杆菌血清凝集试验和病原菌培养为主。进行血清凝集试验主要是检测布鲁氏杆菌总抗体，难以区分现症感染和既往感染，存在一定的局限性。而通过病原菌培养难以在短时间内培养分离出布鲁氏杆菌，该方法不宜作为布鲁氏菌病快速、便捷的诊断方法[13]。质谱技术是近些年临床上发展起来的一种新型检测技术。与传统的表型鉴定法相比，质谱技术最大的优势在于可直接鉴定血培养瓶中的细菌，得到细菌种、属水平的鉴定报告，可省略再次分离培养鉴定的过程，缩短检测的时间[14]。此外，郑文艳等[15]提出利用聚合酶链式反应（Polymerase chain reaction，PCR）技术检测血清布鲁氏杆菌的DNA 定量同样可以为布鲁氏菌病的诊断提供准确、快速且可靠的实验室诊断依据。

综上所述，布鲁氏菌病在非牧区的普通二级甲等医院较为少见，且此病患者的临床表现缺乏特异性，易造成漏诊或误诊。此外，布鲁氏杆菌的生长速度较为缓慢，对其进行细菌培养较为困难，阳性检出率偏低[16]。通过提高临床医生和实验室检验人员对布鲁氏菌病及布鲁氏杆菌的认识、建立快速鉴定布鲁氏杆菌的方法对提高此病诊断的准确性具有积极的意义。