辛颖

随着农村人口外迁，且村医没有编制、卖药受限等，村医的收入不断减少，并且在一些地方，村医也没能像城镇职工那样缴“五险一金”，养老更没有解决方案。图/视觉中国

湖南村医张有为，拿在手中的一纸乡镇卫生院聘用合同，让全国同行们艳羡。为了这个合同，有的村医曾上访、罢工。这个“身份”能够解决收入和养老问题。

虽是合同工，没有编制，张有为却感到“安心”：自2019年成为湖南省长沙市雨花区跳马镇中心卫生院的聘用员工，每月收入7000多元，养老保险自己缴308元，卫生院承担794元，“以后有保障了”。

和张有为一起签合同的，还有跳马镇的16名村医。过去村医只接受卫生院的业务指导，没有隶属关系。签了合同后，跳马镇中心卫生院院长彭国其也找到了调动村医的“抓手”，不断提高村医的业务能力，患者也更相信村医，愿意到卫生院就诊，看病不再直奔县城、市里。

2020年，这种紧密型“乡村卫生一体化”的模式从雨花区向湖南全省铺开，省财政为每个村卫生室每年补助6000元，专门用于村医参加养老保险，当下的目标就是45岁-60岁的村医要全部纳入养老保险，45岁以下村医纳入70%。这也成为了全国11个综合医改试点省份成绩单中，被记上的一笔。

守护农村居民慢病管理的任务越来越重要，全国人大代表、河北省村医刘贵芳，在今年的全国“两会”中也呼吁，给予乡村医生编制，建立村医的基础工资财政保障机制，让村医在农村安心工作，没有后顾之忧。

中国的村医们守护6亿多农村人口的健康，对身份认可的诉求，被越刻越深，这与他们被定位的“需求”密不可分。

然而，各地的经济实力、医疗资源、服务水平都不同，雨花区的解决方案能够在多大程度上推广，怎样的制度才能真正激活村医的服务能力？这正是卫健部门正在研究解决的问题。

为村医养老，钱从哪来？

张有为选择做村医，是受父亲的影响。他父亲在1969年就成为赤脚医生，那时半医半农的村医比乡村教师更受尊敬。

随着农村人口外迁，且村医没有编制、卖药受限等，村医的收入不断减少。2019年，全国有乡村医生84.5万人，收入主要来自两部分，基本公共卫生服务经费和问诊开药，东部发达地区有的村医年收入能达到25万元，也有困难的村医，年收入还不到1万元。

老村医更难了。按湖南省原有标准，离岗后的老村医，每个月只有150元的生活困难补助。

父辈的焦虑，在张有为这里解决了。张有为不仅被卫生院聘用，还按城镇职工标准缴上了“五险一金”。

对一些临近退休的村医，雨花区也有特殊政策支持。按照社会养老保险的规定，60周岁前要缴满15年，退休后才能领取养老金。对缴纳时间不足15年的村医，现在允许个人补缴，缴足后就有领取资格了。

新增的这笔支出，对卫生院来说不是小数目。彭国其算过一笔账，每年要为17名村医支出“五险一金”约21万元，加上工资支出，这笔钱究竟从哪里来呢？

“各级财政会支持一部分，大部分还是靠卫生院自己消化。”长沙市雨花区卫健局副局长陈军向《财经》记者介绍，每年区卫健局给每位村医补贴1.2万元，省里补贴6000元，中央还有基本公共卫生服务经费也会按工作量计入到村医工资中。

卫生院在改革之初就要想办法“挤”出来。卫生院每年会收到一笔财政经费，按照医院编制人数拨付，雨花区的标准人均4万元，医院用这笔钱支付所有员工的工资。为了省钱，卫生院还减少了行政岗位。

其实，财政也挺照顾乡镇卫生院。比如一家卫生院有100个编制，但实际在编员工只有80人，合同聘用员工40人，还是会按照100人划拨经费。“这样，既响应国家不增加编制人员的要求，也能补贴医院收入，尤其是在药品零加成后，补贴对缓解医院压力很重要。”陈军说。

张有为被卫生院聘用后，会主动将患者转诊到卫生院。卫生院则增加了对村医的业务培训、考核，村医的技术水平和问诊积极性都更高了。

卫生院的投入有了看得见的回报，2020年前三季度，由村卫生室转诊到跳马镇中心卫生院的住院人次为685人，比2019年同期增加了42%。

在陈军看来，规范的转诊既帮到了患者，也增强了对医保基金的保护，“以前就出现过，村医转一个病人到民营医院，就能拿到一两百元。有些不规范的民营医院通过这种方式收到患者后，不仅有诱导性的、不规范的诊疗，甚至还骗保”。

现在，除了工资，还有为村民做简单的问诊开药收入，跳马镇的村医每年可有10万元左右的收入，在人均收入约4万元的雨花区也是拿得出手的。

真实的签约病人

村医袁波所在的复兴村，是跳马镇人口最多的村，超5000人，高血压、糖尿病等慢病管理，以及疫苗接种、孕产妇管理等都是他的日常工作，也是卫生院对他的关键绩效考核。

为了做好6亿农村居民的健康管理，2021年国家基本公共卫生服务经费提升到人均79元，按照最低标准，村医签约家庭医生服务的人口中，必须有40%的经费给到村医。

然而这笔钱，曾在很多地方成为产生“纠葛”的根源，不仅村民没有享受到服务，而且卫生院和村医的关系也非常紧张。

在今年全国“两会”上，全国政协委员、中国医学科学院阜外医院心律失常中心主任张澍在发言中提及，公卫补贴在一定程度上调动了村医的积极性，但这些政策并没有得到较好落实，有的地方村医2018年、2019年甚至更早的補助都还没有拿到手，以至于出现2019年多地村医集体辞职。

此外，《财经》记者曾了解到，多地村医为了拿到这笔“按人数付费”的固定收入，造假填表、应付乡镇卫生院的考核。