李小霞， 李爱武， 杨海芳， 陈毅（吕英）

（1.广东省中医院言语吞咽诊疗中心，广东广州 510120；2.南方医院李可中医药学术流派国家传承基地，南方医院古中医科，广东广州 510515）

神经系统疾病是发生于中枢神经系统、周围神经系统和植物神经系统的，以感觉、运动、意识、智力、植物神经功能障碍为主要表现的疾病。成人常见的神经系统疾病有脑卒中、各种类型的脑炎及脑膜炎、脑肿瘤、帕金森病、阿尔茨海默病、多发性硬化等，儿童常见的神经系统疾病为脑性瘫痪综合征、癫痫等。吕英教授为南方医院李可中医药学术流派国家传承基地主任，在继承李可老中医学术思想的基础上，糅合历代医家的学术精髓，提出了以病机统万病、回归“四季五方一元气”的中医临床辨证思维体系，擅用不同剂量的黄芪治疗各种常见病、多发病和疑难杂病，疗效显著。神经系统疾病患者就诊中医门诊时多处于疾病的恢复期，主要诉求是改善神经系统受损导致的感觉、运动、语言、认知功能等方面的障碍。吕英教授通过精准辨证，运用重剂黄芪配伍治疗能加快患者功能障碍的康复，提高患者的生活质量。现将吕英教授在临床治疗神经系统疾病时运用重剂黄芪的经验介绍如下。

1 黄芪的临床运用及配伍运用

《神农本草经》[1]载黄芪“味甘，温。主痈疽，久败疮，排脓止痛，大风癞疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病”。《本草经解》[2]曰:“黄芪气微温，禀天春升少阳之气，入足少阳胆经、手少阳三焦经；味甘无毒，禀地和平之土味，入足太阴脾经。气味俱升，阳也……人身之虚，万有不齐，不外乎气血两端。黄芪气味甘温，温之以气，所以补形不足也；补之以味，所以益精不足也。小儿稚阳也，稚阳为少阳，少阳生气条达，小儿何病之有？黄芪入少阳补生生之元气，所以概主小儿百病也。”《本草思辨录》[3]认为黄芪:“独茎直上，根长二三尺，故能由极下以至极上。凡其所历皆营卫与足太阳手太阴经行之境。”黄芪归脾、肺、膀胱经。

吕英教授认为每一味药物皆禀赋了“天之气、地之味”，化合而出与天地和合一气之偏性。黄芪禀赋了春升之少阳火气和土地的平和性味，从其气味、颜色、性味等对应的天地一气的角度来分析，黄芪体现了中医“火生土、土伏火”的治病大法。故一味黄芪有“运大气、定中轴、健中气、厚土气、实肉气、充里气”之功效。重剂黄芪则有从中气直达下焦的力量，正如吴鞠通《温病条辨》中提出的“治下焦如权，非重不沉”之力。

1.1黄芪的临床运用

1.1.1 黄芪治病的中医理论基础 对于黄芪的认识，吕英教授认为可对应到生万物之土。人体气机的运行都围绕脾土这一轴心，而轴心的气机运动形成了人所对应的中轴。轴心和中轴之气的运行作用可对应《素问∙五运行大论》[4]中提到的“大气举之”，治疗的对应方药可以使用大气擎天方[5]。根据河图洛书中提到的生命规律，生命由“天一之水”而来，生命延续之力依靠的是“地二生火”之力，但必须借助“中五之土”方能使水和火交汇融合，形成生命代代生息繁衍的动力，故吕英教授认为“无土不成世界”。

对于神经系统疾病如脑瘫、中风、重症肌无力、脑肿瘤、脊椎肿瘤等的治疗，目前临床大多从先天督脉不足来论治。若从“气一元论”角度来论治，中气如轴和“火生土、土伏火”则为重要的诊疗思路，黄芪治病即可体现中医“火生土、土伏火”的治病大法。

1.1.2 黄芪之用量 张仲景在《金匮要略》[6]中共使用黄芪7 次，其中有5 首方剂（防己黄芪汤、防己茯苓汤、乌头汤、黄芪芍药苦酒汤、桂枝加黄芪汤）皆为治疗肌表水湿之症。按照古今度量衡折算，汉代1 两为今15.625 g[7]，这5 首方中的黄芪用量最大为75 g（黄芪芍药苦酒汤中黄芪为五两）。现代著名中医张昱临床治疗肾病水肿时黄芪用量从60 g、100 g、150 g 依次递增至200 g，张昱认为大剂量黄芪能够发挥其大补元气之效，元气充盛，循三焦之道布散全身，内至脏腑，外达肌表，则正气旺盛，邪气自去[8]。

张锡纯[9]治疗“脑贫血”时，根据《黄帝内经∙灵枢∙口问篇》[4]“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之倾，目为之眩”，提出“脑贫血”的病机为“上气不足，脑为之不满”，治疗原则为“峻补胸中大气”。黄芪能“升补胸中大气，能助气上升，上达脑中，而血液亦即可随气上注”，故张锡纯临证皆重用黄芪，用量多者达五两（约为75 g）。重用黄芪的常用方剂有补脑振痿汤、加味补血汤和干颓汤等，这些方剂大都以补气药为主，辅以养血和通络活血之药，使气旺血生，湿痰死血得化，即仲景“大气一转，其气乃散”[6]的治疗思路。

《黄帝内经》提出养生治病要遵循“法于阴阳，和于术数”。吕英教授认为临床运用黄芪应符合河图洛书之数理。河图为五十五，洛书为四十五，合为一百，为天地之总数，故黄芪用量为100 ～500 g之间的凡5的倍数均可。

1.2黄芪常用配伍

1.2.1 黄芪配伍乌梅 目前临床运用乌梅多取其酸敛收涩之性。《本草崇原》提到乌梅可用作主下气之药。乌梅其花开于冬，果结于春，熟于夏，既禀冬令之水精而又得春生之气的上达，使春生之气上升，则逆气自下。吕英教授认为邪气是正气的变现，正邪是一家，使“邪气”和缓有序地敛降就可回到生生之源，生生之源的充足就能促进“正气”——厥阴风木之气的和缓有序的升发。临床重剂黄芪与乌梅配伍主要针对存在大气不足、中轴失稳、相火离位的病机导致的低热或中热、夏季热、大便难解等症状。

1.2.2 黄芪配伍山茱萸 山茱萸味酸，性微温，春天结果，故其气深稳而力量优柔。《素问∙生气通天论》提到“阴者藏精而起亟也，阳者卫外而为固也”。阴不起亟，则阳气直升，表现为头风、头晕等症状；阳不卫外，则表现为多汗、多尿等症状。吕英教授认为二者相配既可补乙癸（肝肾）之体，发挥乙癸同源之效，又具有条畅之性，可增强厥阴蓄势、萌发之力，助乙木之用，体现了厥阴风木体用二者兼具的特点。故临床重剂黄芪配伍山茱萸主要针对大气不足、中轴不稳、风气直升之病机导致的多汗、多尿、突发头晕、头痛等症状。

2 重剂黄芪治疗神经系统疾病

吕英教授基于“气一元论”思想认识疾病并对疾病“逐症分析”。神经系统疾病总的病机为三阴（少阴心、厥阴肝、太阴脾）本气不足，痰、湿、瘀、血、寒、热之邪胶着阻滞经络。神经系统疾病常见症状有头晕、头痛、恶心、呕吐、肢体麻木乏力、反应迟钝、言语不利、饮水呛咳、大小便失禁等，病机主要为大气下陷、厥阴和中气下陷，气的推动无力导致津液、血液等有形物质的运行失常，留滞局部经络导致痰、湿、瘀血、热等病理产物的出现，表现为肢体偏瘫痉挛、废用，言语不利、痰多咳嗽、舌苔黄腻等；气的升清失常也会伴有气的降浊功能的失常，出现胃气上逆、肺气上逆、胆气不降等，表现为饮水呛咳、咳嗽痰多、头晕头痛、语言障碍等临床表现。黄芪能“升补胸中大气，能助气上升，上达脑中，而血液亦即可随气上注”。临症治疗神经系统疾病重用黄芪，可使元气充盛，元气循三焦之道布散全身，则正气旺盛，邪气自去；同时辅以养血益阴和祛瘀通络之药，使气旺血生，湿痰死血得化，经络得以畅通，则气顺邪祛。

3 病案举例

患者马某，男，51岁。初诊日期为2018年11月16 日。因“左手挛缩、僵硬、疼痛、麻木伴左上肢怕冷1 年余”就诊。患者2017 年11 月2 日因大量运动后出现肢体酸痛，在当地一会所行艾灸、桑拿后直接进入空调房即刻出现左上肢感觉有一团火从上肢远端行走至近端肩膀处，约20 s后出现抽搐、晕厥，外院住院诊断为病毒性脑炎，具体治疗不详，出院时遗留左手挛缩、僵硬、疼痛、麻木，左上肢怕冷。后求治于中医，予针刺、艾灸、汤药、拔罐等治疗，上述症状均无明显改善。为进一步治疗，求诊于南方医院古中医科吕英教授。患者既往有抑郁症病史7年余，现仍服用盐酸曲唑酮片（50 mg，qn）和氟哌啶醇（2 mg，qd）治疗。并服用拉莫三嗪（25 mg，bid）和左乙拉西坦（0.5 mg，bid）行抗癫痫治疗。

患者就诊时左手挛缩、僵硬、疼痛、麻木，左上肢怕风、怕冷、汗出较多；左侧肩膀偶有疼痛，天凉加重；记忆力下降，入睡困难，早醒，醒后可再入睡；容易疲劳，睡眠后可改善；大便今年时干时溏，每日1 ～2 解，顺畅；既往大便偏烂，每日1 ～2 解。小便可；胃纳可；无明显口干；平素不容易上火，上火主要表现为牙龈肿痛；平素不容易感冒；怕冷、怕风，汗出较多。未患此病前怕热，冬天在广州会穿短袖；舌暗红，苔薄白，舌前中部见一深裂纹；脉沉。西医诊断:病毒性脑炎；中医诊断:痹证（考虑基础病机为大气下陷、厥阴风木直升，阴阳气不相顺接，痰湿瘀血阻滞经络）。治法宜益气养阴，清热祛瘀通络。处方如下:黄芪120 g，熟地黄120 g，生地黄120 g，乌梅30 g，炒僵蚕30 g，山茱萸肉60 g，广升麻30 g，醋鳖甲30 g，桂枝45 g，煅牡蛎75 g，生甘草30 g，当归30 g，茯苓60 g，生石膏30 g，姜炭30 g，人参30 g。共处方7剂。每2日1剂，每剂加水2 000 mL，一直文火煮3 h，煮取药汁400 mL，分2日，每日分早晚2次温服。

2018 年12 月7 日复诊。患者自诉服药后左手僵硬、疼痛、麻木减少约60%，左手挛缩减少约70%以上；自觉精神明显好转，愿意说话，说话时气短改善，语言较前流畅，反应较前灵敏；近1年无晨勃，至服药期间每日均有。上述诸症提示患者元气增强，萌芽蓄健之力增强，部分邪毒得以转化。依据上诊取效之理，继续守方，黄芪加量至250 g，通过中焦直达下焦，增强元气；石膏、茯苓加量从阳明和“元气之别使”两条道路增强邪热疏导之力。患者因在外地不方便就诊，后自行配药又服用上方14 剂后，左手挛缩、僵硬、疼痛、麻木进一步改善，天气变冷时稍感不灵活，说话气短明显改善，已能胜任每日半天的工作强度。

按：根据疾病规律和发病特点，分析患者病机属大气骤陷，土不载木，风火相煽，阴阳气不相顺接，故首选运大气之黄芪。再结合大便时干时溏，每日1 ～2 解，顺畅，故黄芪用量依据河洛数理之“人法地”，酌用120 g。患者左手挛缩、僵硬、疼痛、麻木，根据《素问·阴阳应象大论》“阳气者，精则养神，柔则养筋”及《素问·逆调论》“营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚，则不仁且不用”，属阴阳俱损，故其疼痛既有不通又有不用，虚实夹杂。结合纳可、7 年抑郁症病史，恢复此种阴阳俱损（营卫俱虚）可借助居中主土之阳明的多气多血之功，故选生、熟地黄补土之专精、壮水镇阳，合乌梅、山茱萸达酸甘化阴、益土伏火、益土载木、滋水涵木之功。黄芪配伍山茱萸、黄芪配伍乌梅乃立足中轴或中气，为“左右者，阴阳之道路也”“木金者，生成之终始也”“肝左升、肺右降”“井荥输经合，阴井木，阳井金”4个规律最简单直接的体现。

另外，方中升麻具有升散郁火、升提中气、解无形或有形秽毒之功，正如刘完素之清震汤用此药有醒脑开窍之效；鳖甲与牡蛎共具镇潜之力，鳖甲重在治疗因下焦阴分不足者；牡蛎固肾摄精，收敛元气；用桂枝45 g配伍煅牡蛎75 g，旨在恢复厥阴原点起步的和缓有序升发之力；用茯苓理先天元气，安虚阳内扰（外脱）之烦，石膏清解阳明经伏热，人参、姜炭药对益太阴而无助阳明邪热之弊；乌梅、僵蚕药对可祛除全身所有脂膜分肉之内伏火邪。全方诸药配伍，通过运大气、养血滋阴、清热祛瘀，共奏疏通经络和灌溉经络之效，使气顺邪去。