蒋富华，孙小琴

晚期癌症病人通常已失去了手术治疗机会，且随时会面对死亡威胁，因而多采取姑息保守治疗以延长病人生命为主[1]。同时，随着专业化护理的不断发展，缓解疼痛等其他痛苦症状、为病人提供身心与社会的全面照顾及帮助家属应对悲伤，已经成为癌症病人姑息治疗的重要任务[2]。相关研究显示，晚期癌症病人在得知自身疾病后，绝大多数会出现焦虑、悲观甚至抑郁等不良情绪[3-4]，而消极的情绪一方面极不利于病人的治疗及生命延长，另一方面可能会导致病人出现绝望甚至自杀等不良行为。因而，在采取保守治疗的同时还需配以针对晚期癌症病人的姑息护理具有重要意义[4-5]。死亡教育为基础的姑息性护理是近年来新兴的一种始于临终关怀，且贯穿于进展期疾病始终的，针对晚期癌症病人的护理方式，其能有效减少临终癌症病人的痛苦，提高病人生命质量[6-7]。余彩玲等[8]将死亡教育联合人文护理应用于晚期癌症病人中发现，该种联合护理方式可缓解病人的不良心理状态，也可改善病人家属的不良情绪，从而提高病人的生活质量。因此，本文将死亡教育为基础的姑息性护理应用于本院接受住院治疗的胃癌病人中，探究其对病人死亡态度、负性情绪及应对方式的影响，以期为以后的晚期癌症病人的临床护理提供参考。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年1月—2019年9月在本院肿瘤科住院接受治疗的晚期胃癌病人72例为研究对象，随机分为对照组及观察组各36例。对照组中男25例，女11例；年龄36～73(59.1±6.3)岁；文化程度：初中及以下9例，高中21例，专科及以上6例；职业：农民12例，工人7例，职员2例，自由职业1例，退休8例，其他6例。观察组中男27例，女9例；年龄33～75(58.5±7.1)岁；文化程度：初中及以下8例，高中23例，专科及以上5例；职业：农民10例，工人8例，职员4例，自由职业1例，退休7例，其他6例。两组病人性别、年龄、文化程度及职业等基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①经病理或细胞学诊断确诊为胃癌病人；②预计生存期≥3个月的病人；③PS评分≤2分；④病人自愿参与本研究并签订知情同意书。排除标准：①伴有其他重要脏器功能障碍的病人；②伴有精神障碍或精神病史的病人；③无法配合本次研究的病人。

1.3 方法

1.3.1 常规住院护理 ①入院介绍：保持亲和的态度迎接病人，介绍医院环境、设备及相关负责人员；②提供环境：了解病人对病房环境需求，在条件允许的前提下尽量满足病人需求，如保持通风、干净卫生、光线柔和、控制噪声等；③健康教育：将胃癌相关疾病知识进行简化并宣教，说明治疗方法、护理方法及配合治疗重要性，教育过程中注意病人有无疼痛表现，并宣教疼痛产生原因及控制办法，耐心解答病人问题，提高病人治疗依从性；④心理干预：入院时即评估病人心理状态，根据病人负性心理原因给予针对性指导，如介绍成功案例等，在必要时可适当隐瞒病情，并引导病人选择喜欢的生活方式进行治疗；⑤饮食及睡眠指导：根据本院营养科制定的食谱，每日按时、按量给予病人营养丰富、易消化食物，并观察病人睡眠习惯，指导病人养成良好的作息。

1.3.2 死亡教育为基础的姑息性护理 ①深入式谈话：基于中国传统文化对死亡的禁忌，对面对死亡的晚期癌症病人，需由浅至深的进行谈话。如对周边事物、电视节目、现实新闻及生死概念等相关内容进行讨论，初步了解病人对于死亡的看法，评估病人对生死观的态度，如发现病人出现反感、甚至抗拒行为时，需立即停止讨论并转移话题，避免加深病人对于死亡的恐惧及感受。②引导式启发：如病人对深入式谈话未表现出明显反感、抗拒，可进一步通过欣赏有关死亡话题影片形式引导病人淡化死亡概念。此外，对有宗教信仰的病人，了解其宗教性质及信仰方法，鼓励病人通过正性、积极的信仰方式每日坚持冥想，同时鼓励无宗教信仰的病人建立信仰，以分散病人部分精力，弱化病人对于死亡的负性思考，让病人相信自己在死亡后可通往天堂或西方极乐世界，从而更加坦然地面对即将到来的死亡。③赋予生命价值：护理人员在与病人进行交流时，应积极引导病人表述自身生命中具有价值、意义的时刻，与病人一起回忆自身深刻、具有成就感的事件，在倾听过程中应积极表现出对于病人生命历程的欣赏及敬重，以让病人对自己的过往人生产生足够的价值感。④实现愿望：在护理过程中，护理人员可通过病人本身及其家属了解其心中愿望，对于可实现、较现实的愿望积极给予帮助，协助病人及其家属共同完成最后心愿，确保病人不留遗憾地面对死亡。

1.4 观察指标 ①通过自制“生死态度及价值观问卷”对病人护理后死亡态度进行调查，问卷共包括5个死亡态度项目，具体为：“我会珍惜生命”“死亡教育教我坦然面对死亡”“我会乐观接受死亡”“我具有很大压力”“我害怕死亡”。②通过焦虑自评量表(SAS)[9]及抑郁自评量表(SDS)[8]对病人护理前后不良情绪进行评分。其中，焦虑自评量表包括20个主观感受项目，其中15个正向评分，5个反向评分，以50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，69分以上为重度焦虑，得分越高则说明焦虑程度越严重。抑郁自评量表包括20个主观感受项目，其中10个正向评分，10个反向评分，50～59分为轻度抑郁，60～69分为中度抑郁，69分以上为重度抑郁，得分越高则说明抑郁程度越严重。③通过医学应对方式问卷(MCMQ)[10]对病人护理前后应对方式进行评分。问卷包括面对、回避及屈服3种应对方式，共20个条目，采用1～4分4级评分，以得分最高说明病人更倾向于该种应对方式。

2 结果

表1 两组病人死亡态度情况比较 单位：例(%)

表2 两组病人不良情绪评分比较 单位：分

表3 两组病人应对方式评分比较 单位：分

3 讨论

胃癌属于全球最常见恶性肿瘤之一[11]，位居消化道肿瘤之首，也是造成癌症相关性死亡的第二大原因。相关数据显示，我国胃癌发病率占恶性肿瘤第二位，死亡率占第三位，且近年来呈年轻化趋势[12-13]。由于胃癌早期症状不明显，约50%以上的胃癌病人在确诊时已为晚期或出现远处转移。虽然手术治疗可以延长癌症病人生命，但数据显示约60%以上的晚期胃癌病人会出现术后复发、远处转移，还需配合放疗、化疗等一系列治疗手段才可能会对病人生命有延长效果[14]，因而多数病人在得知癌症处于晚期时选择放弃手术治疗。因而，无论病人选择手术与否，其治疗期间的护理就显得尤为重要[15]。目前，针对晚期癌症病人的护理一般以姑息性护理为主[16]，通过对病人的精神层面进行维护，具有人性化、系统化及全面化的特点，而死亡教育可通过引导病人对死亡问题的探讨，让病人对生命意义进行重新理解，使其意识到死亡是一个必经过程，从而提高其对死亡的认知，可以以正向及坦然的态度面对死亡，对其负性情绪及生活方式均具有较高的促进价值。

死亡教育最初源于19世纪初的美国，并于20世纪中期兴起，至今国内外超过50%以上的医学院及护理学院开展了有关死亡教育的必修课程[17]，其对提高护理人员照顾面对死亡的晚期癌症病人的护理中，起到了特别的意义。姑息性护理是随着姑息医学的发展，基于临终关怀护理而发展起来，尤其对于恶性晚期肿瘤病人提供积极的整体护理，提高其生活质量的一种全新护理方式，是癌症控制方面一个必不可少的内容，其核心理念为帮助病人建立积极的、功能性齐全的整体护理，从而避免消极等待死亡[18]。李霞等[19]的研究将死亡教育护理模式应用于癌症病人中发现，病人在接受教育后，明显提高了病人对于死亡的乐观态度，降低了病人的负性情绪，同时提高了病人的生活质量。另外，白献红等[20]将早期姑息关怀护理应用于食管癌放疗病人中发现，通过2个月的姑息关怀护理后，大大提高了食管癌病人的治疗过程配合度，缓解了病人的焦虑情绪，从而提高了其生活质量。以上研究均提示将死亡教育作为基础的姑息性护理可对病人的死亡态度、应对方式、负性情绪及生活质量均有积极影响。

本研究中，通过以死亡教育为基础的姑息性护理后，观察组病人选择“我会珍惜生命”“死亡教育教我坦然面对死亡”及“我会乐观接受死亡”的比例均明显高于对照组(P<0.05)；而选择“我具有很大压力”及“我害怕死亡”的比例均明显低于对照组(P<0.05)。观察组病人的SAS及SDS评分均显著低于对照组(P<0.05)。观察组病人的面对评分明显高于对照组，而回避及屈服评分均明显低于对照组(P<0.05)。以上结果说明了死亡教育为基础的姑息性护理可以明显改善病人的死亡态度，降低其负性情绪，改善其面对死亡的应对方式，这也与郎晓慧等[21]的研究结果一致。基于死亡教育的姑息性护理是一种适用于对疾病无法根治、进行性恶化或生存期较短病人的优质护理方法，尤其对于晚期癌症病人而言具有重要的临床应用意义。

综上所述，死亡教育为基础的姑息性护理应用于晚期胃癌病人中，可明显提高病人的死亡态度，降低病人的负性情绪，改善病人面对死亡的应对方式。