常规康复训练联合重复经颅磁刺激在不同亚型脑梗死偏瘫患者的应用价值

2021-03-22詹玉卿吴碧玉

中国医学创新 2021年30期

詹玉卿吴碧玉

【摘要】目的：探討常规康复训练联合重复经颅磁刺激（rTMS）在不同亚型脑梗死偏瘫患者的应用价值。方法：选择本院2019年1月-2021年3月收治的180例符合入组标准的脑梗死偏瘫患者为研究对象，按随机数字表法将其分为rTMS组和常规组，每组90例。根据MRI/CT诊断结果将患者分为皮层分水岭梗死（CWSI）亚型和内分水岭梗死（IWSI）亚型，常规组中CWSI亚型33例、IWSI亚型57例;rTMS组中CWSI亚型37例、IWSI亚型53例。常规组仅单纯进行常规康复训练干预，rTMS组在常规组的基础上给予rTMS干预，两组均干预4周，干预前和干预2、4周后进行Fugl-Meyer（FMA）量表、改良Barthel指数（MBI）、Berg平衡量表（BBS）评估，采用徒手肌力检查（MMT）测定上肢前臂腕背伸肌群和拇外展肌群肌力水平，评判肌力恢复有效率。结果：与同组治疗前比较，rTMS组和常规组中CWSI、IWSI亚型患者治疗2、4周的FMA、MBI、BBS评分均显著升高（P<0.05）;与常规组比较，rTMS组中CWSI、IWSI亚型患者治疗2、4周的FMA、MBI、BBS评分均明显升高（P<0.05）;与同组IWSI亚型患者比较，rTMS组和常规组组内CWSI亚型患者治疗2、4周FMA、MBI、BBS评分明显升高（P<0.05）。与同组IWSI亚型患者比较，rTMS组和常规组中CWSI亚型患者治疗4周上肢肌力恢复有效率、手肌力恢复有效率、临床总有效率均明显升高（P<0.05）;与常规组比较，rTMS组中CWSI、IWSI亚型患者治疗4周上肢肌力恢复有效率、手肌力恢复有效率均明显升高（P<0.05），rTMS组中IWSI亚型患者临床总有效率明显升高（P<0.05）。结论：常规康复训练联合rTMS治疗不同亚型脑梗死偏瘫均具有确切效果，能够有效改善肢体运动功能与平衡功能，促进肌力恢复及日常生活能力恢复，且对CWSI患者治疗效果优于IWSI患者。

【关键词】重复经颅磁刺激皮层分水岭梗死内分水岭梗死

Application Value of Routine Rehabilitation Training Combined with Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation in Patients with Hemiplegia of Different Subtypes of Cerebral Infarction/ZHAN Yuqing， WU Biyu. //Medical Innovation of China， 2021， 18（30）： -112

[Abstract] Objective： To explore the application value of routine rehabilitation training combined with repeated transcranial magnetic stimulation （rTMS） in hemiplegia patients with different subtypes of cerebral infarction. Method： A total of 180 patients with cerebral infarction and hemiplegia who were admitted to our hospital from January 2019 to March 2021 and met the inclusion criteria were selected as the subjects， they were divided into rTMS group and conventional group according to random number table method， 90 patients in each group. According to MRI/CT diagnosis results， patients were divided into cortical watershed infarction （CWSI） subtype and inner watershed infarction （IWSI） subtype， there were 33 cases of CWSI subtype and 57 cases of IWSI subtype in routine group; there were 37 cases of CWSI subtype and 53 cases of IWSI subtype in rTMS group. The routine group only received conventional rehabilitation training intervention， while the rTMS group received rTMS intervention on the basis of the routine group， both groups were treated for 4 weeks. Fugl-Meyer （FMA） scale， modified Barthel index （MBI） and Berg Balance Scale （BBS） were evaluated before intervention， 2 and 4 weeks after intervention， manual muscle strength test （MMT） was used to measure muscle strength levels of carpal dorsiflexor group and abductor pollicis group in the forearm of upper limbs to evaluate the recovery efficiency of muscle strength. Result： Compared with the same group before treatment， the scores of FMA， MBI and BBS of CWSI and IWSI subtypes in rTMS group and routine group were significantly higher at 2 and 4 weeks of treatment （P<0.05）; compared with the routine group， the scores of FMA， MBI and BBS of CWSI and IWSI subtypes in rTMS group were significantly higher after 2 and 4 weeks of treatment （P<0.05）; compared with IWSI subtype patients in the same group， FMA， MBI and BBS scores of CWSI subtypes in rTMS group and routine group were significantly higher after 2 and 4 weeks of treatment （P<0.05）. Compared with IWSI subtype patients in the same group， the effective rate of upper limb muscle strength recovery， hand muscle strength recovery and total clinical effective rate of CWSI subtype patients in rTMS group and routine group were significantly higher after 4 weeks of treatment （P<0.05）; compared with the routine group， the effective rates of upper limb muscle strength recovery and hand muscle strength recovery in patients with CWSI and IWSI subtypes in rTMS group were significantly higher after 4 weeks of treatment （P<0.05）， and the total clinical effective rate in patients with IWSI subtype in rTMS group was significantly higher （P<0.05）. Conclusion： Routine rehabilitation training combined with rTMS has definite effects in the treatment of hemiplegia with different subtypes of cerebral infarction， it can effectively improve limb motor function and balance function， promote muscle strength recovery and daily living ability recovery， and the treatment effect of CWSI patients is better than that of IWSI patients.

[Key words] rTMS Cortical watershed infarction Internal watershed infarction

First-author’s address： Xiamen Hospital of Traditional Chinese Medicine， Xiamen 361009， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.30.026

脑梗死是一种具有高发病率、致残率、致死率的急性脑血管疾病，其中分水岭脑梗死（WSI）约占缺血性脑梗死的12.7%，主要由于颅内外大血管狭窄所致，其临床类型可分为皮层分水岭梗死（CWSI）和内分水岭梗死（IWSI）[1]。重复经颅磁刺激（rTMS）是一种通过磁场刺激神经细胞的非侵入性神经电生理刺激技术，广泛用于脑梗死患者的康复治疗，能有效增强大脑皮质兴奋性，进而改善运动、语言、认知、情感等方面的功能障碍[2-3]。目前，国内外学者对rTMS在不同亚型脑梗死偏瘫患者的应用研究鲜有报道，本研究旨在探讨rTMS在不同亚型脑梗死偏瘫患者的应用价值，结果显示，rTMS能有效改善肢体运动功能与平衡功能，促进肌力恢复及日常生活能力恢复，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年1月-2021年3月本院收治的180例符合入组标准的脑梗死偏瘫患者为研究对象。纳入标准：（1）符合脑梗死的诊断标准;（2）均为首次发病;（3）入组时患者GCS>8分，意识清晰;（4）单侧肢体运动功能障碍。排除标准：（1）存在严重认知功能障碍者;（2）皮肤局部存在破损;（3）對电刺激不耐受;（4）心、肝、肾功能严重不全者。按随机数字表法将其分为rTMS组和常规组，每组90例，根据MRI/CT诊断结果将患者分为皮层分水岭梗死（CWSI）亚型和内分水岭梗死（IWSI）亚型，常规组中CWSI亚型33例、IWSI亚型57例;rTMS组中CWSI亚型37例、IWSI亚型53例。本研究患者和家属知情同意，且经医院伦理委员会批准同意。

1.2 方法常规组进行常规康复训练干预，开始阶段让患者以循序渐进的方式按患侧、仰卧位、健康侧的顺序进行改变体位的训练，待患者肢体功能好转后进一步加强训练强度，可进行上下楼梯、吃饭、站立、行走等训练，使患侧关节获得充分训练，1次/d，每周6 d。rTMS组在常规组的基础上由同一名医师给予rTMS干预，选用Ton icaElektronik A/S公司生产的MagPro R30型磁刺激仪。刺激部位为健侧M1区，刺激频率2 Hz，刺激强度为80%运动阈值（MT），每个序列40个脉冲，25个序列，各序列的持续刺激时间为2 s，序列间隔时间28 s，每次治疗时间为12.5 min，1次/d，每周治疗6 d，两组均干预4周。

1.3 观察指标及判定标准（1）干预前和干预2、4周后进行Fugl-Meyer（FMA）量表、改良Barthel指数（MBI）、Berg平衡量表（BBS）评估。FMA评分总分为100分，分数越高表示患者上下肢运动功能越好;MBI评分总分为100分，分数越高则表示患者独立生活能力越好;BBS评分总分为56分，分数越高则表示患者平衡功能越好。（2）采用徒手肌力检查（MMT）测定上肢前臂腕背伸肌群和拇外展肌群肌力水平，将肌力水平分为6级，患者肌肉没有收缩，处于全瘫状态为0级，患者肌肉微有收缩，肌力为正常肌力的10%为Ⅰ级，患者肌力为正常肌力的20%为Ⅱ级，患者肌力为正常肌力的50%，能在抵抗重力条件下进行关节全范围活动，但无法抵抗施加的外加阻力为Ⅲ级，患者肌力为正常肌力的75%，能在抵抗重力条件下进行关节全范围活动，同时能抵抗施加的部分外加阻力为Ⅳ级，肌力正常为Ⅴ级，评判肌力恢复有效率=（Ⅲ级例数+Ⅳ级例数+Ⅴ级例数）/总例数×100%。治疗4周后根据干预前后NIHSS评分变化进行临床疗效评估[4]，治疗后NIHSS评分减少91%～100%为基本痊愈，治疗后NIHSS评分减少46%～90%为显著进步，治疗后NIHSS评分减少18%～45%为进步，治疗后NIHSS评分减少17%及以下为无变化，临床总有效率=（基本痊愈例数+显著进步例数+进步例数）/总例数×100%。

1.4 统计学处理采用SPSS 22.0统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料以率表示，组间比采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较常规组男57例，女33例;平均年龄（65.15±8.44）岁;吸烟史29例。rTMS组男58例，女32例;平均年龄（65.36±8.62）岁;吸烟史28例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 rTMS组和常规组不同亚型患者治疗前后FMA评分比较与同组治疗前比较，rTMS组和常规组中CWSI、IWSI亚型患者治疗2、4周的FMA评分均显著升高（P<0.05）;与常规组比较，rTMS组中CWSI、IWSI亚型患者治疗2、4周的FMA评分均明显升高（P<0.05）;与同组IWSI亚型患者比较，rTMS组和常规组组内CWSI亚型患者治疗2、4周FMA评分明显升高（P<0.05）。见表1。

2.3 rTMS组和常规组不同亚型患者治疗前后MBI评分比较与同组治疗前比较，rTMS组和常规组中CWSI、IWSI亚型患者治疗2、4周的MBI评分均显著升高（P<0.05）;与常规组比较，rTMS组中CWSI、IWSI亚型患者治疗2、4周的MBI评分均明显升高（P<0.05）;与同组IWSI亚型患者比较，rTMS组和常规组组内CWSI亚型患者治疗2、4周MBI评分明显升高（P<0.05）。见表2。

2.4 rTMS组和常规组不同亚型患者治疗前后BBS评分比较与同组治疗前比较，rTMS组和常规组中CWSI、IWSI亚型患者治疗2、4周的BBS评分均显著升高（P<0.05）;与常规组比较，rTMS组中CWSI、IWSI亚型患者治疗2、4周的BBS评分均明显升高（P<0.05）;与同组IWSI亚型患者比较，rTMS组和常规组组内CWSI亚型患者治疗2、4周BBS评分明显升高（P<0.05）。见表3。

2.5 rTMS组和常规组不同亚型患者治疗4周的肌力恢复有效率及临床有效率比较与同组IWSI亚型患者比较，rTMS组和常规组中CWSI亚型患者治疗4周上肢肌力恢复有效率、手肌力恢复有效率、临床总有效率均明显升高（P<0.05）;与常规组比较，rTMS组中CWSI、IWSI亚型患者治疗4周上肢肌力恢复有效率、手肌力恢复有效率均明显升高（P<0.05），rTMS组中IWSI亚型患者临床总有效率明显升高（P<0.05）。见表4。

3 讨论

现代医学认为，大脑两侧半球通过交互性抑制使大脑兴奋与抑制处于平衡，而脑梗死会破坏这种平衡，使健侧半球对患侧半球抑制作用加强，患侧半球对未受累半球的兴奋性抑制减弱，从而导致偏瘫发生，因此，下调健侧半球的兴奋性以减弱健侧半球对患侧半球有害性抑制作用，上调患侧半球的兴奋性以重建跨胼胝体抑制平衡，进而促进脑卒中后功能恢复。脑梗死可出现肌肉变形、足下垂、关节脱位、肌肉痉挛等偏瘫肢体并发症，影响患者行走功能。康复训练能够通过增强软弱肌肉力量，恢复中枢神经系统对反射性姿势和运动模式的抑制，改善、重建运动模式，促进中枢神经系统进行功能重组[5-7]。康复训练时机以出现脑梗死后1个月内进行最佳，待脑梗死患者各项指标稳定48 h后即可进行，超过1个月会增加不可逆转的畸形概率[8-9]。

目前，rTMS治疗脑梗死偏瘫是研究热点，能提高运动皮层兴奋性，促进两侧大脑半球活性的不平衡恢复平衡，从而促进脑梗死后的神经可塑性和功能恢复，恢复运动功能[10-11]。研究报道，脑梗死患者使用rTMS治疗能够调整受损神经系统的兴奋性，有效改善患者手臂/手的运动功能和肌肉张力，改善肌肉痉挛，恢复日常生活自理能力[12-14]。本研究采用rTMS治疗不同亚型脑梗死，研究结果显示，rTMS治疗2、4周后FMA、MBI、BBS评分均较治疗前明显升高，且对CWSI患者治疗效果优于IWSI患者，表明rTMS治疗不同亚型脑梗死偏瘫均具有确切效果，能明显改善患者的神经功能，且对CWSI患者效果更显著。

WSI是缺血性脑卒中的重要类型，其发病机制尚未明确，颅内动脉压狭窄以及急性低血压事件导致脑部血流动力学障碍是导致WSI的重要原因[15-16]，另外血流在血管狭窄区域可能出现湍流，促进微栓子脱落，血管狭窄也阻止了血流对微栓子的清除，因而微栓塞也是引起WSI的另一重要原因[17-18]，故有学者认为WSI是血流低灌注与微栓塞共同作用的结果[19]。研究报道，WSI患者中动脉狭窄≥50%的患者超过50%，提示颈内动脉、大脑中动脉狭窄甚至闭塞与WSI发生、发展密切相关[20]，IWSI患者中大脑中动脉狭窄比例低于CWSI患者，提示不同亚型脑梗死患者的发病原因存在差异。颈内动脉或者大脑中动脉狭窄会使颅内动脉灌注压下降，远端的分支动脉血流速度下降，而这些分支动脉多为诱发IWSI重点部位，诱发CWSI的部位多在皮层，是穿支动脉的始发部位，此部位多为硬脑膜与软脑膜动脉吻合支，因而，动脉灌注压下降对CWSI患者影响较小。本研究结果显示，rTMS组和常规组中CWSI亚型患者治疗4周上肢肌力恢复有效率、手肌力恢复有效率、临床总有效率均明显高于IWSI亚型（P<0.05）;rTMS组中CWSI、IWSI亚型患者治疗4周上肢肌力恢复有效率、手肌力恢复有效率、临床总有效率均明显高于常规组，提示不同亚型脑梗死偏瘫患者在常规治疗的基础上加用rTMS治疗能够有效提高临床治疗效果，促进上肢肌力恢复、手肌力恢复有效率，且对CWSI患者效果更显著，而对IWSI的治疗效果较差，可能与IWSI患者分支动脉灌注压下降更严重以及大脑中动脉狭窄程度更明显有关。

综上所述，rTMS治疗不同亚型脑梗死偏瘫均具有确切效果，能够改善肢体运动功能、平衡功能日常生活能力及促进肌力恢复，且对CWSI患者治疗效果优于IWSI患者。

参考文献

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