程 曦，卢锦娥△

(1.广州市妇女儿童医疗中心产科,广东 广州 510623;2.广州医科大学,广东 广州 510623)

随着辅助生殖技术的广泛开展，双胎妊娠的概率大大增加。双胎妊娠属于高危妊娠，与单胎妊娠相比，双胎妊娠孕妇围产期并发症、胎儿发育异常和生长受限发生率均较高。既往研究显示，双胎生长不一致新生儿病死率较高，且新生儿窒息、转入新生儿重症监护病房、机械通气大于6 h及癫痫等并发症的发生率随之增高，对儿童远期神经发育也会造成持续影响[1-4]。目前，关于双胎生长不一致的影响因素报道较少，本文对广州市妇女儿童医疗中心的双胎孕产妇及新生儿资料进行回顾性分析，探讨双胎生长不一致的发生情况及影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年1月至2016年12月在广州市妇女儿童医疗中心分娩的双胎孕产妇943例及其分娩的新生儿1 886例。纳入标准：(1)孕周大于或等于28周；(2)双绒毛膜双胎；(3)胎儿为活产儿。排除标准：(1)单绒毛膜双胎；(2)双胎或双胎之一死胎；(3)围产期资料不完整。

1.2方法 查阅病历，收集孕产妇和新生儿资料进行分析。孕产妇信息包括人口统计学资料、受孕方式、分娩孕周及妊娠期并发症等，其中妊娠期并发症包括妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、贫血、前置胎盘、胎盘早剥、子宫肌瘤、羊水过多或过少等。妊娠期并发症诊断标准参照谢幸等主编的五年制本科教材第九版《妇产科学》。新生儿信息包括新生儿性别、出生体重、Apgar评分等。双胎体重差的计算公式为：(双胎中较重新生儿出生体重—较轻新生儿出生体重)/较重新生儿出生体重×100%。双胎生长不一致定义为双胎体重差大于或等于20%。胎盘异常包括胎盘前置和胎盘早剥，羊水异常包括羊水过多和羊水过少，脐带异常包括脐带绕颈、脐带脱垂及脐带扭转等。新生儿窒息定义为出生后1 min Apgar评分小于或等于7分。

2 结 果

2.1调查结果 943例双胎孕产妇中，平均年龄(31.53±4.08)岁，平均孕次(1.81±1.04)次，其中129例双胎孕产妇分娩的双胎新生儿出生体重差大于或等于20%，双胎生长不一致发生率为13.68%(258/1 886)。合并妊娠期糖尿病、羊水异常孕产妇的双胎生长不一致发生率与未合并妊娠期糖尿病、羊水异常孕产妇比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 调查结果(n=943)

续表1 调查结果(n=943)

2.2双胎生长不一致影响因素分析 以是否双胎生长不一致为因变量，以孕产妇妊娠期可能出现的各类并发症为自变量，采用逐步法进行多因素logistic回归分析，结果显示，妊娠期糖尿病、羊水异常是双胎生长不一致的危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 双胎生长不一致影响因素分析

2.3双胎生长不一致与新生儿转归情况比较 双胎生长不一致组早产、低出生体重和新生儿窒息发生率均高于双胎生长一致组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 双胎生长不一致与新生儿转归情况比较[n(%)]

2.4双胎生长不一致对新生儿窒息的影响分析 在调整分娩方式、胎盘异常、脐带异常、羊水异常、早产等围产期因素后，双胎生长不一致的新生儿发生窒息的风险是双胎生长一致的3.123倍。见表4。

表4 双胎生长不一致对新生儿窒息的影响

3 讨 论

关于双胎生长不一致的发生率，目前报道尚不一致。单绒毛膜性双胎由于两胎儿共用一个胎盘，胎盘之间存在血管吻合，因此容易出现双胎生长不一致等并发症。赫英东等[5]研究发现，单绒毛膜双胎生长不一致发生率高于双绒毛膜双胎。本研究结果显示，双绒毛膜双胎生长不一致的发生率为13.68%。在采用出生体重差大于或等于20%为诊断标准的研究中，多数研究中的双胎生长不一致发生率为10%～15%[4,6-7]，与本研究结果相近。复旦大学附属妇产科医院的相关研究显示，双胎生长不一致发生率高达22.74%，其可能与该中心为高危分娩中心有关[8]。

本研究结果显示，妊娠期糖尿病、羊水异常是双胎生长不一致的危险因素。妊娠期糖尿病、羊水量异常均会影响胎儿宫内发育，孕早期高血糖可能抑制胚胎发育，导致胚胎发育落后，而糖尿病合并微血管病变的孕妇常出现胎盘血管异常，影响胎儿发育。妊娠期出现羊水量异常时，围产儿病死率明显增高，而羊水过少往往伴有胎儿生长受限。既往研究显示，脐带异常、妊娠期贫血、妊娠期糖尿病、高血压疾病、羊水量异常、双胎性别不同和高龄孕产妇是双胎生长不一致的危险因素[7-9]。焦敏洁等[6]研究发现，在辅助生殖助孕双胎中，解冻移植和妊娠期并发症可能是双胎生长不一致发生的相关因素。有研究显示，双胎选择性宫内生长受限与胎盘功能有关，如胎盘份额分配不均衡、脐带帆状插入、胎盘血管内皮生长因子表达下降、胎盘梗死、胎盘后出血及绒毛膜血肿等[10-11]。本研究结果显示，双胎生长不一致与妊娠期糖尿病、羊水异常有关，而与其他妊娠期并发症无关。其原因可能是广州市妇女儿童医疗中心为妇幼专科医院，与综合医疗机构相比，孕产妇妊娠期并发症的发生率较低。

双胎生长不一致与新生儿不良转归有关。本研究结果显示，双胎生长不一致组新生儿早产、低出生体重发生率均高于双胎生长一致组。早产儿、低出生体重儿由于呼吸系统、神经系统等发育不完全成熟、免疫功能低下，更容易发生新生儿期疾病。既往研究显示，随着双胎妊娠周数增加，新生儿出生体重逐渐增加，窒息率逐渐下降，因此应在保证母婴安全的前提下，可适当延长双胎妊娠时间[12-13]。本研究结果显示，在调整其他围产期因素后，双胎生长不一致的新生儿发生窒息的风险是双胎生长一致的3.123倍。其原因可能是双胎生长不一致的新生儿在宫内时存在胎盘功能不足情况，容易发生宫内窘迫等并发症，因此出生后发生新生儿窒息的风险升高。既往研究还发现，双胎生长不一致组新生儿发生肺炎、支气管肺发育不良、呼吸暂停、新生儿颅内出血等疾病的风险均高于双胎生长一致组[9,14]。

综上所述，双胎生长不一致的新生儿容易出现不良结局，因此应加强产前保健，早期识别双胎生长不一致的高危人群，综合考虑胎儿体重、孕周、母体情况等因素，选择适宜的分娩时机[15]，从而改善母婴结局。