冯成赐

（广东广正司法鉴定所，广东 深圳 518000）

1 案例资料

1.1 简要案情。徐某某，男，50岁，于10月11日在工作时突然从人字梯上摔下倒地致伤，当天送达医院时确认已死亡，现场勘查施工过程中有漏电可能，于10月18日进行法医病理学尸体解剖。

1.2 尸表检验。冰冻保存解冻后成年男性尸体一具，尸斑成紫红色；双眼球、睑结膜苍白；上、下唇粘膜苍白。额面部、左肩部散在小片状挫擦伤；十指指甲重度紫绀；左中指见小片状角质层增厚，质硬色白，边界清楚，余无特殊。

1.3 尸体解剖。头颈部：双侧颞骨岩部出血，余无特殊。胸腔：左第5肋锁骨中线处骨折伴周围肌肉小片状出血。心包呈蓝色饱满膨胀外观，“Y”字型打开心包后见心包内大量积血（图1），量约575.0 mL。心脏：重490.0 g，左心室壁厚1.9 cm，右心室壁厚0.6 cm，室间隔1.3 cm，于主动脉根部见一长为1.5 cm破裂口（图2），破裂口方向与主动脉长轴走向一致，动脉壁向外伸展，并拢后破裂口长1.5 cm，破裂口处动脉外膜见一小囊状改变；主动脉弓处（距离主动脉根部6.5 cm）浆膜下见一5.0 cm×1.0 cm血肿；主动脉壁粥样硬化明显，心脏表面未见明显外伤或病灶改变。肺脏：左肺558.0 g，右肺641.0 g，右肺外膜见胸膜粘连，右肺中上叶肺叶间粘连，双肺肺膜光滑，色暗红，切面色暗红，呈淤血、水肿改变。余无特殊。

1.4 组织病理学检查。皮肤：左手中指皮肤局部变薄，表皮变性，局部表皮与真皮轻度分离，局部基底层细胞核拉长，栅栏状或漩涡状排列，呈极性化表现（图3）；汗腺及毛细血管内皮细胞亦可见极性化现象；真皮肿胀，均质红染，局灶出血。其余手指皮肤结构基本正常。

图1 心包积血

图2 主动脉夹层破裂口

肺脏：两肺大部分肺泡腔内见水肿液及少量破碎的红细胞；弥漫可见肺泡融合成大泡；肺泡周毛细血管扩张充血。脑：软脑膜血管扩张充血，其中小脑表面多灶见红细胞聚集，大脑及小脑实质未见明显病变。

主动脉壁：动脉内膜下见粥糜样物质沉积，局灶动脉中层分离（图4）。

图3 手部皮肤电流斑

图4 主动脉夹层

心：主动脉根部破裂口周主动脉见动脉中层分离，夹层内充满血细胞；左冠状动脉前降支内膜下见粥糜样物质沉积，致管腔狭窄约70%，右冠状动脉内膜下见粥糜样物质沉积，致管腔狭窄约70%。

1.5 法医病理学诊断

（1）左中指电流斑。

（2）小脑硬膜下血肿，蛛网膜下隙出血。

（3）左第五肋骨折伴胸壁出血。

（4）胸腹部病变。①心包积血。②主动脉壁粥样硬化，主动脉根部夹层动脉瘤形成，主动脉夹层动脉瘤破裂。③主动脉弓浆膜下血肿。④心脏：心脏肥大，左冠状动脉前降支动脉粥样硬化，管腔狭窄Ⅳ级、右冠状动脉动脉粥样硬化，管腔狭窄Ⅳ级。⑤肺淤血、肺气肿、肺水肿。

2 结论

被鉴定人徐某某符合主动脉夹层破裂、心包填塞致急性心功能障碍致死，其自身疾病为根本死因，机械性损伤为辅助死因，电击为死亡诱因。

3 分析讨论

3.1 结合案情介绍及尸体检验，被鉴定人徐某某头面部见多处皮肤挫伤，但颅骨未见骨折，仅有小脑硬膜下血肿、蛛网膜下隙出血，余颅脑未见明显外伤或疾病改变，脑组织结构无明显异常和改变，且死亡过程与脑损伤所致死亡明显不符，故分析认为可排除因颅脑外伤或颅内疾病致死。

3.2 根据案情介绍、尸检所见及组织病理学检查结果，被鉴定人左手中指皮肤局部变薄，表皮变性，局部表皮与真皮轻度分离，局部基底层细胞核拉长，栅栏状或漩涡状排列，呈极性化表现，符合“电流斑”所致损伤的病理学改变，分析认为被鉴定人左手符合生前曾遭受电击损伤。

3.3 主动脉夹层动脉瘤，又称主动脉夹层。主动脉内膜因各种病变发生破裂，主动脉内血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假两腔分离。常见原因由高血压、动脉硬化或损伤造成[1]。结合本例分析，死者心脏肥大，左、右心室壁明显增厚，主动脉内膜见多处粥样硬化斑块，冠状动脉狭窄严重（狭窄约70%），主动脉、冠状动脉粥样硬化严重；尸检发现主动脉根部有一纵行长1.5 cm破裂口，破裂口外膜可见囊状改变，结合镜下见主动脉破裂口中层分离，其形态及病理学改变符合主动脉根部粥样硬化夹层动脉瘤形成及破裂。主动脉粥样硬化夹层动脉瘤是被鉴定人自身疾病发展、恶化的结果。

3.4 解剖发现被鉴定人心包膨隆，心包内大量积血达575 mL（正常心包内有少量积液，大约30-50 mL，急性心包积液150-200 mL可引起急性心包填塞死亡[2]，因此被鉴定人死因系主动脉夹层动脉瘤破裂、急性心包填塞，急性心衰死亡。主动脉夹层动脉瘤破裂是其根本死因。

3.5 本例可见左侧第五肋骨前肋骨折伴周围胸壁出血，解剖见主动脉弓有一小血肿，说明外伤较重，且损伤部位毗邻心脏，因此分析认为胸部所受的机械性损伤是其主动脉夹层破裂的外因，在死因中起辅助作用，是辅助死因。

3.6 人体遭受电击后电流主要影响心脏致心室纤颤、心脏骤停等[3]，死者生前曾遭受电击，解剖见心包内大量积血，与心脏骤停死亡的病理变化明显不符，因此可排除电击致死的可能性。但电击是导致被鉴定人从人字梯上摔跌倒地的诱因，因此电击是死亡的诱因。

4 体会

对于多种损伤、疾病共同参与导致死亡的案例，要逐个分析各个死亡机制的区别，并且明确最终死因及死亡机制，从而区分各类损伤、疾病在死因中的关系。