方澍晨

74岁的心脏病专家胡大一，和心脏支架的“纠缠”，每十年左右，都有阶段性变化。

从极力推广使用支架，联合外国医生完成中国第一台冠脉支架介入手术，到旗帜鲜明地反对滥用支架，这位中国冠脉支架之父在心脏支架国家集采降至几百元后，还忧心忡忡：“支架降价不意味着过度医疗的中止，支架降价了，过度医疗不中止的话，许多医生可能会转向用药物球囊和可降解支架。”

现在的胡大一，已由以临床治疗为主的中国第一个支架推广者，变成了呼吁心脏病预防和康复的“网红”。

这也是他下一个十年的开始。

从心脏支架国家集采开始，胡大一讲述了皆为序章的过往。

过度使用支架，有时不是坏人办坏事，反倒是“好人办坏事”

最近，有个退休老领导发微信给我说，他因为其他病住院时“借机”在心血管内放了一个支架，因为那根血管在做造影时被查出堵了80%。（指南规定，血管狭窄高于70%就要做支架）

手术之后，他在原来服用阿司匹林基础上，为支架又加服了氯呲格雷“双抗”，导致了出血，右胳膊开始出现大片紫斑——这是放了支架以后的典型副作用。

我感到很气愤，给他发信息：“80%放啥支架？……过度支架已积重难返，连你都自愿送上门去，悲剧！如何挽救医疗？我得好好保养，看到正义的胜利。”

现在一般认为，装支架的标准是血管狭窄70%以上。但病情稳定，甚至没有任何症状的患者，即使血管狭窄高于70%，也不应该放支架。但对这类（没有症状）的病人，医生也经常动员他们放支架，说不放支架的话随时可能心肌梗死、猝死。

这太荒唐了！支架什么时候变成了预防心肌梗死的工具了？相反，装支架的地方更容易长血栓。原理很简单：手破了，血小板就会聚集在体表，这是身体的保护机制——而支架必须把血管内斑块弄破，才能把血管扩开。而斑块破裂，血小板也会聚集起来，于是出现了血栓，而血栓是引起心梗猝死的原因。

如果病人得了心梗，血管完全堵了，用支架把被血栓急性闭塞的血管扩开，恢复血流、挽救生命，从整体上是值得的——它是治疗心梗的工具，但没有证据证明装支架能预防心梗。

其实现在很多时候，我认为不是坏人办坏事，而是好人办坏事。

别看现在我反对支架，当年我推广支架的力度是最大的

1987年1月5日，我从美国纽约州立大学医学院和芝加哥伊利诺伊大学医学院进修回来，两年后，我在北大医院筹办了一次介入手术的演示。不过，那时支架手术只做了这一个，就被我叫停了，当时未再做是因为当时预防支架血栓的药物仅有阿司匹林，尚无实现“双抗”（抗血小板）的另一药物，而只好用抗凝药华法林替代。等到1998年左右，出了防止血栓的“双抗”药物氯呲格雷，金属裸支架才开始广泛使用。

那几年，我推广支架的力度很大。当时北大医院一年只能招生两次，一次只能招4个人培训。我就离开北大医院，到了北京朝阳医院。我们面对全国免费招生，来者不拒。

我每天晚上讲课，白天做手术示范，谁都可以听。来参加培训的医生都住居民楼的地下室，生活很艰苦，大家就像到延安上“抗大”一样。

现在全国各地，至少北京半数以上的心内科主任都是我学生——就是那时在朝阳医院培养出来的。

那些年，我最早建立了急性心肌梗死“绿色通道”和胸痛中心，强调“时间就是心肌，时间就是生命”，让支架救了很多心肌梗死病人的命。

到2008年奥运会前夕，我发现支架不适当使用比较常见了。当时有个在我这里进修过的医生，业内传说他创造了新纪录——给一个病人放了13个支架！

后来，我看到了德国做的一个研究，讲一些患者通过药物加运动结合治疗，效果优于安装支架。我就更坚定地反对支架滥用了。

現在为什么我和心理医生一起看病、频繁写微信公众号

2012年，我从北大人民医院退休后，一直在行医，我解决的是过度治疗的后遗症。

有一个乌鲁木齐的患者，很年轻，还不到40岁。他去医院检查，做了个心脏CT，当地医生说CT不准确，需要心脏造影：如果造影显示血管狭窄比较严重，可能要立刻做支架。

这个年轻人还没弄明白，就签了知情同意。出了手术室，他问医生，得知一下子装了8个支架，当时就崩溃了，通宵不睡。他跑到北京找我，说他后半生怎么活。

我安慰他很久，说已经放了，只能做好预防，改变过去的生活方式，好好吃药。然后我把个人微信留给他，让他随时跟我沟通。

我在广西滨江医院出诊，有一个75岁的女患者，非常无奈地来找我。她本来没有任何症状，因为去医院做检查，医生说血管狭窄，在两年内做了5次手术——放了5个支架5个球囊。

她只要想到放支架的手术室，就觉得那是刑场，就算死掉也不愿意再做了。每到夜里，她想起这些，就会突然胸疼，非常痛苦。

我认为她现在的胸疼，甚至之前的胸疼，很可能是焦虑急性发作，根本不是冠心病。所以我这些年，一直倡导“双心医疗”。

现在我在某网络平台出诊，是跟合作多次的心理科医生一起的，我们共同来做诊断、开药，这是比较理想的方式。

对初诊的病人，我至少会花40分钟、一个小时，甚至两个小时来问诊，问诊是医生诊断患者疾病的基础。比如，这个患者可能是抑郁、焦虑导致的身体不舒服，过去可能所有的医生都是按病治的，到我这儿可能要调整。看病看的是一个完整的人，按照指南“只要血管狭窄过了70%就放支架”，非常机械化、形而上学，充满了片面性、绝对化。

这也是我为什么频繁写微信公众号的原因，我希望患者通过我的公众号知道他的病是有可能不用放支架的。我不能改变全局，但应该坚守一块阵地。

肯定有很多压力

支架代表着行业内大多数人的利益，代表着普遍的利益，我旗帜鲜明的反对，得罪了一个圈子，甚至有很多的医生朋友不止一次提醒我要注意人身安全。

我没有圈子，但有靠山，我的靠山很坚定：有充分的常识，有充分的证据，有50年的临床经验，还有长期对病人的随访。

过去有些年，和我一起工作的医生，甚至不希望我回来查房：本来一天能装20个支架，我回来就变成只装3个了。甚至有的时候，大家晚上下班后、周末加班做支架手术，就为了要躲开我。

最大的冲突还是价值观。医疗机构和从业人员如果天天想挣钱，医疗就变质变味了。医疗的底线是不伤害患者——医生不一定都能救患者，但不伤害是底线，过度医疗是突破了医疗底线。

我现在的主要精力不是治疗，而是推动疾病预防以及康复治疗，这可能是我唯一的目标了。

摘编自微信公众号“八点健闻”2020年12月17日