杨杰 王志强 倪亚莉 谢广妹 丁仲军

摘要：目的：分析与诊断先天性双侧输精管缺如（congenital bilateral absence of the vas deferens， CBAVD）性无精子症，经过附睾穿刺取精后行卵胞浆内单精子显微注射（Intracytoplasmic sperm injection， ICSI）助孕，探讨其助孕结果。方法：结合査体，精液检査参数，超声，内分泌检査，精浆生化，必要时输精管造影，确诊为先天性双侧输精管缺如患者99例行附睾穿刺，倒置显微镜下观察发现有活动精子者行ICSI助育，与同期严重少弱精子症患者射出精子ICSI助孕结局进行比较。结果： CBAVD组ICSI助孕后临床妊娠率达55.7%，优质胚胎率、囊胚形成率及臨床妊娠率均优于严重少弱精子症组。结论：先天性双侧输精管缺如是由于纤维囊性病跨膜转导因子（CFTR）基因突变所致的发育畸形，经过附睾穿刺取精ICSI助孕能够取得良好的助孕效果，助孕结局优于严重少弱精子症患者。

关键词：先天性输精管缺如;ICSI ;妊娠率;遗传咨询

中图分类号：R69;R51文献标志码：A

先天性双侧输精管缺如（eongenitalbilateralabse- neeof the、asdeferen， CBAVD ）的原因与囊性纤维化跨膜转导因子（cysticfibrosis，CF）突变有着重要的关系，在临床中CBAVD是无精子症的一种重要分型，也是男性不育的病因之一。在男性不育的人群中CBAVD占到1%～2%。我国在1988年对1800例无精子症的男性不育患者中，对其进行检查，结果发现CBAVD病因占到无精子症人群的24%。所以，CBAVD在临床无精子症的重要病因，随着辅助生殖技术和男性生殖医学的不断发展，在临床中对该病的研究也越来越更加全面，第二代试管婴儿技术的出现，让此类不育人群又有了生育的机会，本论述对CBAVD患者诊断与治疗进行了探讨，并将99例CBAVD患者与严重少弱精子症患者ICSI 助孕结局进行比较。

1资料与方法

1.1研究对象

选取2019年1月～2020年12月就诊于我院生殖医学中心门诊的不育患者作为研究对象。

（1）纳入标准：所有患者行精液检查经过3次以上离心后取沉淀滴片镜检，浏览数十高倍视野均未发现精子，pH值均<7.0，行精浆果糖定性实验为阴性，行染色体检查为46， XY， Y染色体微缺失检查未见异常，专科检查：男性第二性征未见明显异常，阴茎、阴毛发育正常，双侧睾丸大小、质地正常，双侧输精管均未扪及，行超声检查提示双侧输精管缺如。性激素检查未见异常。

（2）排除标准：其他无精子症类型的病因如下内分泌疾病、附睾梗阻、生殖道感染、患有隐睾史、睾丸炎、染色体异常、精索静脉曲张、Y染色体微缺失等或其他已知无精子症的病因。

1.2研究方法

1.2.1附睾穿刺

对该99例患者行细针附睾穿刺：让患者平卧在床，对皮肤进行消毒，在阴囊皮肤和精索处，通过2%利多卡因对其进行麻醉，然后再对附睾固定，选取小儿头皮针连接10 mL注射器，在穿刺前先用注射器抽少量的培养液，通过加压抽吸操作，把培养液缓慢注入到无菌培养[12]中，再利用倒置显微镜对其检验，如果观察到_定数量的运动精子就不需继续穿刺，但如果发现运动精子很少就必须重新调整穿刺位置，必要时选择对侧进行抽吸。如两侧的附睾部位都没有发现精子则选择做睾丸位置的穿刺，甚至睾丸活检。

1.2.2 ICSI 助孕

穿刺确定见活动精子，夫妇双方行各项ICSI术前检査后行ICSI助育。根据女方年龄，基础内分泌，窦卵泡的数目等选择ICSI周期方案。

1.2.3对照组选择

选取同期因男方严重少弱精子症需行ICSI助孕患者100例做为对照，观察两组间ICSI助孕结局。

1.3统计学处理

对研究数据进行统计分析选用SPSS21.0软件，采用，检验关于两组间的基本资料对比，均以PV0.05为差异具备统计学意义;率的比较选择卡方检验，以P v 0.05为差异具备统计学意义。

2结果

2.1两组研究对象一般资料比较

两组间年龄、女性基础内分泌、体重指数、AMH、Gn用量HCG 0 LH、P、E2均无统计学差异（F>0.05），具有可比性。具体结果见表1所列。

2.2两组研究对象临床指标比较

对照组和观察组之间正常受精率比较，即2PN率和非2PN率比较，两组间差异无统计学意义（P >0.05）;两组间优质胚胎率比较，观察组高于对照组，两组间差异有统计学意义（PvO.05）;两组间可利用胚胎率比较，两组间差异无统计学意义（P >0.05）;两组间囊胚形成率比较，观察组高于对照组，两组间差异有统计学意义（P <0.05）;两组间妊娠率比较，观察组高于对照组，两组间差异有统计学意义（Fv 0.05）o具体结果见表2所列。

3讨论

观察组患者行ICSI治疗后得到了满意的效果，与严重少弱精子症组比较，优质胚胎率、囊胚形成率妊娠率、妊娠率均高，差异均具有统计学意义（P <0.05），这可能说明CBAVD患者附睾精子具有正常的功能，具有良好的受精能力，优质胚胎率和囊胚形成率均高于严重少弱精子症组，说明CBAVD附睾来源精子受精后胚胎具有良好的发育潜能，因此，ICSI是该类患者解决生育问题的很好方法。

该疾病被归为是一种男性先天性精道畸形并且无法修复，对于大部分先天性双侧输精管缺如的男性生精功能是正常的，但也有部分患者出现精功能受损s，以往可使用供精人工受精技术使患者的配偶受孕。在1980年以后曾一段时间广泛使用“人工贮精池”和宫腔内注射（IUI）联合给CBAVD夫妻助孕⑵，可是成功率不高。因为生殖医学技术的不断创新，先天性双侧输精管病人的怀孕问题已可以得到解决。研究发现， CAVD的病人睾丸基本上有正常的生精功能，所以，能在患者附睾或者睾丸中穿刺获得精子，再通过辅助生殖受孕。

CBAVD占男性不育症的1%～2%，占梗阻性无精子症患者的10%～ 20%[ ]，CBAVD在18世纪50年代被首次发现，20世纪60年代只有200多例在全球被报道，20世纪80年代初期学者才认识到该病的遗传学特征，现在因为不断提高的诊断能力，越来越多的临床病例被认识。周惠耕⑷提出CBAVD的原因与其父母的生育条件存在相关性，生育子女过多，或生育年龄过早或增大，尤其当女性育龄大于35岁，其子代出现发生 CBAVD的风险明显提高。国内外研究表明[5]，58%～88% CBAVD患者存在囊性纤维化跨膜转运调节因子（cystic fibrosis transmembrane conductance regulator， CFTR）基因的變异。研究发现'句9号外显子的剪接效率与TG重复有关，TG12、TG13等位基因是中国男性可能引起CBAVD的一个非常关键因素。CFTR突变可导致纤维囊性病（CF）的发生，纤维囊性病是白种人常见的常染色体隐性遗传病，发病率高达1/2500，在黄种人发病率极低约占1/80000。CF临床表现多样，可见阻塞性肺部疾病，胰腺囊肿，单侧肾脏缺如和男性输精管道发育等，亚洲人最常见生殖系统的发育异常，可导致输精管发育畸形与缺如，且常伴有精囊腺缺如或纤维化，常表现为附睾输精管及精囊的发育不全或不发育。随着分子遗传生物研究的进展，除了 CFTR基因的突变，也有学者提出位于X染色体上的粘附型G蛋白偶联受体 G2（ADGRG2）、溶质载体家族9成员3（SLC9A3）等越来越多的基因突变也影响了 CBAVD的出现e。

在诊断性穿刺时，也可遇见部分患者穿刺物中活动精子总数较多，我们还可以尝试在女方排卵期对男方行诊断性穿刺，如穿刺物中精子数量多，先行IUI治疗，如能成功妊娠，这将大幅降低治疗费用和避免ICSI 技术可能带来的损伤。但无论如何助育，因为CBAVD 患者存在高突变率CFTR基因的可能，且该有害变异基因会遗传给子代区，所以进行基因诊断有很重要的价值，可防止将致病基因传递至下一代'气在进行ICSI前和胚胎植入前进行遗传学咨询，通过遗传相关风险评估，以后可以尝试研究基因治疗的方法血，从而降低 CBAV D患者子代出生缺陷的风险。

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