刘庭国 辛晓春 陈奕居

1.湖南中医药大学，湖南长沙 410000；2.长沙市中医医院骨伤四病区（南院），湖南长沙 410000

急性痛风性关节炎（acute gouty arthritis，AGA）是人体内长期嘌呤代谢障碍，血尿酸增高，尿酸盐结晶沉积体内引起组织损伤的一组疾病。好发于第1跖趾关节，以起病急骤，可呈爆发性，受累关节及其周围软组织明显红肿、发热、压痛等为发病特点。研究显示，随着饮食结构的不断变化，AGA在我国的发病率逐年增高[1-2]。西医治疗AGA主要以消炎镇痛为主，存在药物选择局限、易反复发作、副作用较大的弊端[3]。中医药治疗AGA优势显著，中药内外结合治疗具有标本同治与缓急兼顾的效果[4]。长沙市中医医院（我院）收治了大量急性痛风性关节炎瘀热阻滞型患者，采用外敷三黄膏加内服当归活血液，临床效果明确，患者满意度高，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年12月至2019年12月在我院南院区骨关节门诊治疗的68例急性第1跖趾关节（不分左右）痛风性关节炎（瘀热阻滞型）患者为研究对象，采用随机数字表法分为两组。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

表1 两组急性痛风性关节炎患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 按照2011年中华医学会风湿病学分会公布的《原发性痛风诊断和治疗指南》[5]的诊断标准。

1.2.2 中医诊断标准 按照2012年《中医病证诊断疗效标准》[6]中“痛风”瘀热阻滞型的诊断标准。

1.3 纳入标准

①患者均符合西医诊断标准，中医诊断确诊为瘀热阻滞型；②急性痛风性关节炎（第1跖趾关节）发作阶段；③近半个月未使用治疗痛风的药物；④年龄18～75岁；⑤患者知情同意且签署知情同意书。

1.4 排除标准

①患处皮肤有破损者；②合并心血管、肝、脑等严重原发疾病者或有出血倾向者；③妊娠或哺乳期妇女；④皮肤过敏者；⑤痛风晚期关节严重畸形、功能丧失者；⑥精神病患者；⑦不能耐受治疗者。

1.5 脱落与剔除标准

①主动退出研究或失访者；②发生严重不良事件或治疗中疼痛无法忍受增加止疼药物治疗者；③未能严格遵照治疗方案进行治疗者等。

1.6 治疗方法

两组患者均予健康宣教，低嘌呤饮食，戒烟戒酒；每天饮水量＞2000 ml，卧床休息，抬高患肢等。对照组予以秋水仙碱和塞来昔布口服；秋水仙碱（云南植物药业有限公司，0.5 mg/片，H53020166），首剂1 mg，其后0.5 mg/h，症状缓解或出现不良反应后停药，24 h内不能超过6 mg，在症状缓解48 h内不需服用，停服72 h后每日0.5～1.5 mg，分次服用，共治疗7 d；塞来昔布胶囊（Pfizer Pharmaceuticals LLC，0.2 g/片，J20140072）0.2 g/d，bid。治疗组予当归活血液（长沙市中医医院制剂室制，湘药准字：Z20060055，300 ml/瓶，口服，50 ml/次，2 次 /d）口服及三黄膏（每帖 30 g，外用，每次 1贴，1 次 /d，长沙市中医医院制剂室制，湘药制备字：Z20190139000）外敷，治疗7 d。当归活血液处方：当归10 g、生地黄 15 g、泽兰 8 g、鸡血藤10 g、威灵仙 10 g、地龙 30 g、伸筋草10 g、延胡索 10 g、丹参10 g、五加皮15 g、川牛膝6 g、甘草6 g；三黄膏处方：大黄10 g、黄芩10 g、黄柏10 g。

1.7 观察指标及评价标准

①观察两组治疗前与治疗1、4、7 d后关节疼痛视觉模拟评分法（VAS）和关节肿胀评分。关节肿胀评分按照《中药新药临床研究指导原则》[7]，进行量化分级评分，按照轻重四级法分别记为0、1、2、3分。关节疼痛视觉模拟评分法（VAS）[8]，编制疼痛视觉量表，无痛：0分；轻度疼痛：1～3分；中度疼痛：4～6分；剧烈疼痛：7～10分，由患者依其疼痛程度自行评分。②采用全自动生化仪分别检测治疗前后血尿酸（UA）、C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）水平。③两组不良反应发生情况。

1.8 疗效评定标准

按照《中药新药临床研究指导原则》[7]中急性痛风性关节炎疗效评定标准。痊愈：症状完全消失，关节活动正常，血尿酸正常；显效：症状基本消失，关节活动略受限，血尿酸明显好转；有效：症状好转，关节活动轻度受限，血尿酸有好转；无效：症状、体征均无改善，血尿酸无改变。总有效率=痊愈率+显效率+有效率。

1.9 统计学方法

应用SPSS 21.0统计学软件进行统计分析，计量资料以（）表示，组内行配对样本t检验，组间行独立样本t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

治疗7 d后，治疗组痊愈22例，显效7例，有效4例，无效1例，总有效率为97.1%；对照组痊愈15例，显效9例，有效6例，无效4例，总有效率为88.2%；组间比较差异无统计学意义（χ2=3.774，P=0.287 ＞ 0.05），见表2。

表2 两组患者临床疗效比较 [n（%）]

2.2 两组患者治疗前后VAS评分比较

治疗1 d后，两组VAS评分较治疗前改善（P＜0.05），组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗4、7 d后，两组VAS评分较治疗前均继续改善（P＜0.05），治疗组VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后VAS评分比较（±s，分）

表3 两组患者治疗前后VAS评分比较（±s，分）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗1 d后 治疗4 d后 治疗7 d后对照组 34 6.95±1.39 4.21±1.33① 3.03±0.96① 2.12±0.35①治疗组 34 7.12±1.44 3.92±1.21① 2.21±0.79① 1.43±0.46①t值 0.344 0.902 6.967 8.260 P值 0.733 0.373 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组患者治疗前后肿胀程度比较

治疗1 d后，治疗组关节肿胀评分较治疗前改善（P＜0.05），对照组较治疗前无改善（P＞0.05）；治疗4、7 d后，两组关节肿胀均有改善（P＜0.05），治疗组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者治疗前后肿胀程度比较（±s ，分）

表4 两组患者治疗前后肿胀程度比较（±s ，分）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗1 d后 治疗4 d后 治疗7 d后对照组 34 2.21±0.62 2.14±0.57 1.68±0.52① 1.32±0.48①治疗组 34 2.16±0.67 1.63±0.54① 1.27±0.49① 0.93±0.41①t值 1.089 3.048 5.869 8.363 P值 0.284 0.004 ＜0.05 ＜0.05

2.4 两组患者治疗前后实验室指标比较

治疗前两组ESR、CRP、UA比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组上述指标较治疗前均下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；且治疗组各项指标均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者治疗前后ESR、CRP、UA比较（±s）

表5 两组患者治疗前后ESR、CRP、UA比较（±s）

组别 n ESR（mm/h） CRP（mg/L） UA（μmol/L）治疗前 治疗后 t值 P值 治疗前 治疗后 t值 P值 治疗前 治疗后 t值 P值对照组 34 42.57±8.1613.53±2.2221.804＜0.0537.60±7.4113.42±3.0120.822＜0.05546.73±64.95 435.27±58.32 8.788 ＜0.05治疗组 34 41.12±6.57 9.05±1.52 29.131＜0.0538.21±6.32 9.54±2.5726.856＜0.05554.64±70.28 349.18±43.6714.262＜0.05 t值 0.165 9.833 0.139 5.301 1.016 7.284 P值 0.870 ＜0.05 0.890 ＜0.05 0.315 ＜0.05

2.5 两组不良反应比较

对照组出现恶心呕吐与腹泻的患者各有2例，停药后症状均缓解，治疗组无不良反应发生。

3 讨论

尿酸是人体嘌呤代谢的终末产物，当尿酸生成增多或排泄减少时，血中尿酸浓度将升高，尿酸钠浓度到达饱和状态就出现结晶沉淀形成尿酸盐晶体。尿酸盐晶体可通过直接或间接途径与单核/巨噬细胞结合，活化相关激酶，并激活核转录因子进入细胞核，完成相关炎症基因转录，启动多种炎症因子的表达，进而促进炎症级联反应，导致急性痛风性关节炎的发生[9]。秋水仙碱及非甾体抗炎药物为治疗AGA的临床常用药，存在副作用大的缺陷[10]；对患者的依从性有不良影响，导致病情不易控制，复发可能性增加[11]。因此要充分发挥中医药治疗的优势，李莉等[12]研究发现中医内外合治法治疗AGA有良好的疗效。

AGA属于中医学中“痹证”“痛风”范畴。正气虚弱为内因；瘀血、痰、湿为外因；外感风寒湿邪、饮食、情志为诱因。患者瘀久化热，导致关节红肿热痛，瘀热痹阻不通遂夜痛骤发，为瘀热阻滞型。急则治其标，治疗上予清热消肿，活血止痛；我院结合院内自制药物优势，三黄膏外敷联合当归活血液内服治疗急性痛风性关节炎瘀热阻滞型，临床效果明确。当归活血液活血祛瘀，消肿止痛，其中当归、生地黄为君，共行清热止痛，活血祛瘀之用；泽兰、鸡血藤为臣，助君活血止痛消肿；佐以威灵仙、地龙通络止痛，伸筋草舒筋活络，延胡索活血行气止痛，丹参凉血消痈止痛，五加皮利水消肿，川牛膝引药下行；甘草调和诸药为使药。褚梦真等[13]研究发现，威灵仙通过抑制尿酸合成关键酶黄嘌呤氧化酶（XOD）或腺苷脱氨酶（ADA）的活性发挥药效降尿酸；王爱华等[14]指出，丹参的主要水溶性活性成分—丹酚酸A结构中的邻二酚结构能与XOD活性位点发生羟化反应或静电引力，从而抑制XOD活性，发挥降低尿酸的功能。蒋亚丽等[15]发现，当归中的藁本内酯具有一定的抗炎作用。马莹慧等[16]发现，丹参中的丹参酮类通过抑制白介素基因的表达水平从而到达抗炎作用。三黄膏外敷清热消肿止痛，其中大黄行清热凉血，祛瘀止痛之用；黄柏、黄芩苦寒，清热泻火，散瘀消肿，三药相辅，热去瘀化。王爱华等[14]发现，大黄中的大黄素、黄柏中的小檗碱和黄芩中的黄芩苷都通过抑制XOD活性来降低人体内血尿酸含量。仁增加等[17]发现，大黄中的活性成分能够通过多靶点、多通路起到抗炎作用。外敷与内服联合使用，体现中医内外结合治疗的思想，实践整体观念。

综上所述，三黄膏外敷联合当归活血液内服治疗AGA（瘀热阻滞型）的临床疗效优于口服秋水仙碱和塞来昔布。