杨 军，何 宏，陈晓莲，丁 辉，钟兴武，2

0引言

白内障超声乳化摘除联合人工晶状体植入术作为目前治疗白内障的主流手术方式之一，正由“复明手术”向“屈光手术”跨越[1]。角膜是最重要的屈光介质之一，具有黏弹性、刚性、非线性、屈光参差性等多种生物力学特性。完整的角膜结构以及稳定的角膜生物力学特性对实现人眼的正常成像至关重要[2-10]。研究表明白内障超声乳化手术中不同的角膜手术切口位置及大小对角膜生物力学的影响有差异[11-17]。2.4mm微切口白内障相对于其他更小切口的微切口白内障手术而言具有学习曲线更短，对相匹配器械及耗材要求也相对更低的优势，有广泛开展的潜力，但相关研究很少。所以本研究选择2.4mm同轴微切口白内障超声乳化摘除联合人工晶状体植入术作为观察对象，运用Corvis ST观测了术后1wk时间内角膜生物力学的动态改变情况，详细报告见下文。

1对象和方法

1.1对象本研究是患者术前术后自身对照设计的前瞻性研究。连续收集2019-03/09间在海南省眼科医院接受双眼白内障超声乳化联合人工晶状体植入术的患者28例56眼，其中女13例，男15例。纳入标准：(1)年龄≥50岁；(2)诊断为单纯年龄相关性白内障，手术眼晶状体核分级为Ⅲ级(Emery和Little分级标准)；(3)裸眼及最佳矫正视力≤0.5；(4)22mm≤眼轴长度≤26mm。排除标准：(1)合并上睑下垂、角膜疾病、高眼压症、青光眼、视网膜脱离等其他眼病；(2)合并甲状腺疾病、糖尿病等代谢性疾病；(3)入组前2wk内有隐形眼镜配戴史；(4)有眼外伤史；(5)有眼部手术史。本研究遵循国际协调理事会临床试验规范和《赫尔辛基宣言》，经医院伦理审查委员会审核通过(A2018002),纳入病例均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1手术方法本研究所有手术均由同一位医生使用同一台Centurion超声乳化仪，搭配INTREPID BALANCED针头和NEW INTREPID SLEEVES完成。0.5%盐酸丙美卡因滴眼液点眼3次行表面麻醉。常规消毒铺巾，11∶00位术眼透明角膜缘做主切口，长度约2.4mm，辅助切口均位于2∶00位透明角膜缘，前房注入黏弹剂，截囊针连续环形撕囊，直径约5.5mm，水分离及水分层，超声乳化碎核，抽吸皮质，前房再次注入黏弹剂，植入折叠型后房型IOL，用A/I抽吸干净黏弹剂及残余皮质，形成前房，水密切口，术毕涂妥布霉素地塞米松眼膏，医用纱布包眼。

1.2.2术后处理术后常规予以妥布霉素地塞米松滴眼液每日4次点术眼，妥布霉素地塞米松眼膏每晚涂术眼。

1.2.3角膜生物力学参数测定术前1d，术后3、6d,1mo均采用Corvis ST (Corneal Visualization Scheimpflug Technology,Oculus,Wetzlar,Germany)统一对患者进行角膜生物力学参数测定。每个时间点进行连续3次重复检测，取平均值进行统计。Corvis ST配备的高速Scheimpflug照相机以超过4000帧/秒的速度捕捉并分析一个气脉冲对角膜产生形变的全过程。Corvis ST通过一次无创性非接触测量计算出矫正眼压(IOP)以及中央角膜厚度(CCT，Pachy),并提供12项角膜生物力学指标：峰距(PD)、第一次/第二次压平时间(A1/A2 T)、第一次/第二次压平长度(A1/A2 L)、第一次/第二次压平速度(A1/A2 V)、最大压陷时间(HCT)、最大形变幅度(HCDA)、第一次/第二次最大形变幅度(A1/A2 DA)、最大反向曲率半径(HCR)。12项角膜生物力学指标的意义见表1。

2结果

术前1d，术后3、6d，1mo患者术眼角膜生物力学指标数据见表2。术前、术后测得的A1L、A2T、CCT具有差异(F=10.534、11.655、14.734，均P<0.01)。术后3d A1L显著高于术前1d，术后6d，1mo，差异均有统计学意义(P<0.05)。术后3d A2T小于术前1d，术后6d，1mo，差异均有统计学意义(P<0.05)。术前1d和术后6d，术前1d和术后1mo，术后6d与术后1mo测得A2L、A2T差异均无统计学意义(P>0.05)。术前1d，术后6d，1mo测得CCT均小于术后3d，差异均有统计学意义(P<0.05)。术前1d CCT小于术后6d，差异具有统计学意义(P<0.05)。术后1mo CCT恢复术前水平，差异无统计学意义(P>0.05)，见图1～3。四个时间点测出的其余参数A1T、A1V、A1DA、HCT、HCR、A2L、A2V、PD、A2DA、IOP差异均无统计学意义(P>0.05)。

3讨论

角膜不仅是屈光介质还兼具黏弹性、刚度等力学特点。角膜生物力学特点与角膜超微结构、细胞内外含水量及成分等特点息息相关。研究者发现角膜力学特点的改变与圆锥角膜、角膜溃疡等角膜疾病的发生、发展、治疗及预后相关[18-19]。激光近视矫正手术、角膜交联术、角膜塑形术的运用也可改变角膜生物力学特点[11-17，20-21]。目前活体测定角膜生物力学参数的方法主要有两种：眼反应分析仪(ocular response analyzer,ORA)和Corvis ST(CST)。回顾文献我们发现利用ORA分析白内障超声乳化抽吸手术对角膜生物力学产生变化的研究不多。Jorge利用ORA对接受1.8mm透明角膜切口及2.75mm透明角膜切口白内障超声乳化手术的两组患者分别进行了检测，并指出角膜滞后量、角膜阻力因子在术后1h即发生明显改变，术后1wk恢复到术前水平[17]。Roberts的研究指出：角膜滞后度(CH)、角膜阻力系数(CRF)在术后1d即产生显著变化，但在术后3mo内恢复到术前水平[22]。曹丹敏等[15]的研究中CH、CRF则在术后2wk即恢复术前水平。但是也有学者提出ORA通过特定算法对测得波形进行推导得出角膜生物力学参数，并不能反映生物力学实时变化情况，与ORA不同，CST利用Scheimpflug高速摄影设备实时观测角膜从受压产生形变到形变还原的全过程，进而对生物力学参数进行细致分析。因此CST能实时测量更多生物力学指标，且具有较好的重复性和一致性[23]。目前采用CST观测白内障超声乳化手术对角膜角膜生物力学影响的研究十分有限，研究者们多关注白内障超声乳化术后1wk～3mo的变化情况。徐凌霄等[16]对术后1wk，1mo的角膜生物力学进行测定发现：术后1wk A1L、CCT、PD、DA、IOP均上升，A2L下降。术后1mo角膜生物力学参数恢复术前水平。Kato等[14]的研究中患者术后1wk各项角膜生物力学参数及IOP、CCT均较术前无明显改变。术后1、3mo术眼A1L下降，A1DA上升。术后3mo A1V上升，A2V下降。本研究则利用CST对手术后1mo内的变化情况进行研究。我们的研究发现术后3d A1L及CCT显著上升,A2T显著下降。术后6d A1L、A2T都恢复术前水平，CCT虽然较术后3d显著变薄，但仍然较术前显著增厚。我们推测术后3d由于角膜切口及其他手术损伤造成角膜超微结构改变，眼球密闭性破坏、细胞内外含水量增加，进而导致了角膜水肿及黏弹性下降。术后6d，除CCT外全部的角膜生物力学参数均恢复术前水平，这可能与角膜损伤修复尚未完全完成相关。术后1mo所有角膜生物力学指标均恢复术前水平，这可能暗示术后1mo角膜损伤修复基本完成。徐凌霄等[16]研究对象采用的透明角膜切口，主切口于11∶00位长度3.0mm，辅助切口于2∶00位。Kato等[14]的59例患者中37例采用2.8mm颞侧主切口，22例采用2.8mm上方角巩膜切口。本研究采用的是11∶00位2.4mm透明角膜主切口。对比术后1wk测量的角膜生物力学值，我们的结果与Kato等的研究结果更一致。这可能与我们的研究采用的主切口大小与Kato等更接近有关。术后角膜损伤修复是一个连续动态的过程。临床上，术后1mo尤其是1wk内患者常常出现明显的视力波动，这可能与角膜生物力学相关结构和功能改变有关。我们集中关注了术后1mo内角膜生物力学的情况，并发现了术后1mo内的改变趋势。我们的研究指出术后1mo内，角膜生物力学相关结构和功能经历了从损伤到修复的积极变化过程。角膜生物力学相关参数中A1L、A2T、CCT是白内障手术后角膜损伤修复过程中的敏感参数，可以从一定程度上反映损伤修复的程度。

表1 Corvis ST测量的角膜生物力学参数

表2 术前术后患者术眼角膜生物力学指标

图1 术前术后A1L变化 术前1d，术后6d，1mo测得A1L均低于术后3d，a P<0.05 vs 术后3d。

图2 术前术后A2T变化 术前1d，术后6d，1mo A2T均高于术后3d，a P<0.05 vs 术后3d。

图3 术前术后CCT变化 术后3、6d CCT均较术前1d显著增加，角膜厚度在术后3d达到峰值后逐渐回落，至术后1mo恢复术前水平。a P<0.05 vs 术后3d，c P<0.05 vs 术后6d。

我们并没有对术后3mo等时间点做长期追踪观察，因此术后角膜生物力学指标是否会因为角膜修复的不断进行而再次发生波动，或者角膜组织结构会不会存在过度修复仍有待进一步研究发现。此外，我们的研究应扩大样本量并对角膜生物力学参数与角膜超微结构损伤之间的具体关系，以及与术后角膜屈光改变之间的关系进行深入探索，为角膜生物力学检测成为白内障超声乳化抽吸术的更好辅助手段提供数据。