李 能，来 坚

0引言

干眼是临床常见的眼科疾病，据国际泪膜及眼表协会2017年提出的干眼专家共识指出干眼患病率约为6.5%～39.2%，女性略高于男性[1]。中国人群的研究表明，具有干眼症状及体征的患者在人群中的比例高达13.55%，干眼可表现为眼干燥、异物感、灼烧感、视力波动等，影响患者生活质量及工作效率[2]。目前临床治疗干眼的方法为人工泪液替代疗法，玻璃酸钠是常用药物之一，其具有黏弹性及吸湿性，分子结构中有较多的羟基及羧基，与水反应形成稳定的氢键，因此具有较好的保水性[3]。动物研究表明，玻璃酸钠可促进家兔角膜上皮损伤的修复[4]。尽管玻璃酸钠对于干眼症状有一定改善效果，但单纯使用玻璃酸钠这种治疗方式忽略了干眼的发病机制——炎症反应，难以从病因上解决问题，因此临床疗效受限，因此在干眼治疗过程中宜在改善泪膜状态的同时消除眼表的炎症反应[5-6]。氟米龙为糖皮质激素药物，在炎症刺激下其磷脂酶可被激活，释放出花生四烯酸，从而发挥抗炎效用[7]。目前已有部分研究探讨了氟米龙联合玻璃酸钠滴眼液治疗干眼的效果[8]，但报道不多且较少针对眼表泪膜稳定性、泪液炎症因子的调查。本研究以我院收治的干眼患者作为研究对象，针对眼表情况、泪膜稳定性、泪液炎症因子及眼表症状等方面探讨氟米龙联合玻璃酸钠滴眼液的治疗效果，旨在为干眼治疗方式的选择提供一定参考，现报告如下。

1对象和方法

1.1对象采用前瞻性随机对照研究设计，连续收集2017-02/2019-12我院眼科收治干眼患者作为研究对象。纳入标准：(1)符合中华医学会眼科学会角膜病学组制定的《干眼临床诊疗专家共识(2013年)》[9]中的诊断标准；(2)干眼程度为中度、重度；(3)主诉有干燥、异物、烧灼、疲劳、不适等眼部症状，泪膜破裂时间(BUT)<5s，基础泪液分泌试验(SⅠt)值<10mm/5min，角膜荧光素染色(FL)试验阳性；(4)自愿加入本研究并签署同意书。排除标准：(1)存在眼部外伤史者及其他结膜、角膜病变者；(2)合并未控制的感染性疾病及系统性疾病者；(3)入组前2wk内使用其他药物者。符合上述标准患者共122例244眼，采用随机数字表法将患者分为观察组(60例120眼)及对照组(62例124眼)，两组分别有2、4例未能完成检查，最终每组58例(116眼)被纳入分析，两组患者治疗前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2方法对照组患者给予玻璃酸钠滴眼液滴眼，1滴/次，每天4次；观察组在对照组基础上给予0.1%氟米龙滴眼液滴眼，1滴/次，每天4次。两组患者均连续用药4wk，治疗过程中监测眼压、角膜上皮情况。分别于治疗前及治疗2、4wk时测定以下指标：(1)干眼症状分析：采用眼表疾病评分指数(ocular surface disease index,OSDI)问卷[10]进行眼表功能评价，包括12个问题，换算成标准分100分，所有受试者均在医师指导下完成填写。(2)泪液分泌相关指标：1)SⅠt：取无菌试纸置于患者下方结膜囊1/3处，嘱患者平视前方后闭眼，5min后取出试纸条测定泪液浸湿长度；2)BUT：嘱患者瞬目数次后平视前方，采用钴蓝光观察患者末次瞬目至出现第1个泪膜破裂点的时间，重复3次取平均值；3)FL试验：嘱患者瞬目数次后加入荧光素钠溶液，采用钴蓝光观察患者角膜染色情况。(3)眼表综合分析：采用Keratograph 5M眼表综合分析仪测定泪河高度(tear meniscus height,TMH)、非侵入性泪膜破裂时间(noninvasive tear breakup time,NIKBUT)，采用红外光源拍摄下眼睑泪河图像，采用设备自带的功能测定软件测定TMH值；采用TF-Scan泪膜分析程序进行非解除、全自动测定NIKBUT。(4)结膜印记试验：将混合纤维树脂膜贴在患者上方球结膜处，轻压数下后采用中性甲醛溶液固定标本，行过碘酸希夫染色，显微镜下观察，采用Nelson分级对上皮细胞形态进行分级，0级，正常，上皮小，易分辨，细胞紧密结合，胞质嗜曙红，有丰富的杯状细胞；1级，轻度鳞状上皮化生，上皮大，较易分辨，细胞间距距离较0级大，细胞大，核浆比为1∶3，杯状细胞数量下降，PAS染色阳性；2级，中度鳞状化生，上皮细胞大，难分辨，细胞间距较大，多核，核浆比1∶4～1∶5，杯状细胞减少，PAS染色差；3级，重度鳞状化生，上皮大而多形，孤立，核浆比>1∶6,杯状细胞下降甚至消失。(5)泪液相关炎症因子测定：患者均于检查时收集泪液，泪液采用毛细管法收集，采用10μL玻璃毛细管在下睑结膜囊泪阜处采用虹吸方法吸取泪液标本，共收集15μL，收集过程中不使用眼表麻醉药物或其他药物，尽量不接触眼表，采用酶联免疫吸附试验测定泪液白细胞介素-1β(IL-1β)、白细胞介素-6(IL-6)、转化生长因子-β1(TGF-β1)水平，试验操作严格按照试剂盒说明书进行。

表1 两组患者治疗前一般资料比较

疗效评价：根据患者临床症状及泪液分泌相关指标进行疗效评价[11]：治愈：患者临床症状完全消失，FL试验(-)，SⅠt≥10mm/5min；显效，患者临床症状有明显改善，FL试验(-)，5mm/5min≤SⅠt<10mm/5min；有效:患者临床症状有改善，但FL试验(+)，SⅠt<5mm/5min；无效:患者临床症状无改善，FL试验(++)，SⅠt<5mm/5min。总体有效率=(治愈+显效+有效)眼数/总眼数×100%。

2结果

2.1两组患者临床疗效比较观察组及对照组总体有效率分别为94.8%、82.8%，两组间比较差异具有统计学意义(χ2=4.245，P=0.039)，见表2。

表2 两组患者临床疗效比较 眼(%)

表3 两组患者治疗前后OSDI评分比较 分)

表4 两组患者治疗前后SⅠt比较

表5 两组患者治疗前后BUT比较

表6 两组患者治疗前后FL评分比较 分)

2.2两组患者治疗前后OSDI评分比较两组患者治疗前后OSDI评分比较差异有统计学意义(F组间=17.112，P组间<0.001；F时间=687.430，P时间<0.001；F交互=4.815，P交互=0.003)。两组患者治疗前，治疗2wk OSDI评分差异无统计学意义(P>0.05)，治疗4wk时观察组患者OSDI评分低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.3两组患者治疗前后泪液分泌相关指标比较两组患者治疗前后SⅠt、BUT、FL评分比较差异均有统计学意义(SⅠt：F组间=8.592，P组间<0.001；F时间=200.792，P时间<0.001；F交互=5.977，P交互=0.009；BUT：F组间=5.026，P组间<0.001；F时间=198.297，P时间<0.001；F交互=10.200，P交互=0.009；FL评分：F组间=7.242，P组间<0.001；F时间=140.609，P时间<0.001；F交互=3.619，P交互=0.028)。两组患者治疗前和治疗2wk SⅠt、BUT、FL评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗4wk时观察组SⅠt、BUT高于对照组，FL评分低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4～6。

2.4两组患者治疗前后眼表综合分析指标比较两组患者治疗前后TMH比较差异无统计学意义(F组间=0.701，P组间=0.403；F时间=0.238，P时间=0.789；F交互=2.104，P交互=0.123)。两组患者治疗前后NIKBUT比较差异有统计学意义(F组间=8.266，P组间<0.001；F时间=123.941，P时间<0.001；F交互=5.579，P交互=0.019)，两组患者治疗前和治疗2wk NIKBUT比较差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗4wk时观察组NIKBUT高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表7、8。

表7 两组患者治疗前后TMH比较

表8 两组患者治疗前后NIKBUT比较

表9 两组患者印记细胞学分级比较 级)

表10 两组患者杯状细胞密度比较

表10 两组患者杯状细胞密度比较

组别眼数治疗前治疗2wk治疗4wkt1/P1t2/P2t3/P3观察组11610.52±2.0412.29±2.0118.07±2.999.414/<0.00132.033/<0.00124.901/<0.001对照组11610.44±2.1611.80±2.0015.85±2.737.042/<0.00123.831/<0.00118.444/<0.001 t0.3121.8785.984P0.7550.062<0.001

注：对照组：给予玻璃酸钠滴眼液治疗；观察组：在对照组基础上给予0.1%氟米龙滴眼液治疗；t1/P1为同组患者治疗2wk与治疗前比较的统计值；t2/P2为同组患者治疗4wk与治疗前比较的统计值；t3/P3为同组患者治疗4wk与治疗2wk比较的统计值。

表11 两组患者泪液炎症因子IL-1β比较

2.5两组患者治疗前后结膜印记实验指标比较两组患者治疗前后印记细胞学分级比较，时间差异有统计学意义(F时间=95.674，P时间<0.001)，组间和交互差异无统计学意义(F组间=2.563，P组间=0.102；F交互=4.325，P交互=0.089)；两组患者治疗前后杯状细胞密度比较差异有统计学意义(F组间=26.073，P组间<0.001；F时间=511.074，P时间<0.001；F交互=14.310，P交互<0.001)。两组患者治疗前和治疗2wk杯状细胞密度比较差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗4wk时观察组杯状细胞密度高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表9、10。

2.6两组患者泪液炎症因子比较两组患者治疗前后泪液中IL-1β、IL-6、TGF-β1比较差异均有统计学意义(IL-1β：F组间=37.895，P组间<0.001；F时间=247.376，P时间<0.001；F交互=22.147，P交互<0.001；IL-6：F组间=45.896，P组间<0.001；F时间=301.24，P时间<0.001；F交互=30.526，P交互<0.001；TGF-β1：F组间=21.456，P组间<0.001；F时间=125.825，P时间<0.001；F交互=15.263，P交互<0.001)。两组患者治疗前IL-1β、IL-6、TGF-β1比较差异均无统计学意义(P>0.05)，观察组治疗2、4wk时IL-6、IL-1β显著低于对照组，治疗4wk时TGF-β1显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表11～13。

2.7安全性评价观察组患者有2例4眼出现短暂眼痒、视物模糊症状，对照组1例2眼出现眼痒症状，均未进行特殊处理症状消失，两组不良反应发生率分别为3.4%、1.7%，两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表12 两组患者泪液炎症因子IL-6比较

表13 两组患者泪液炎症因子TGF-β1比较

3讨论

干眼是多种因素造成的泪膜不稳定及眼表功能损伤疾病，病因繁多，病理过程复杂，目前认为炎症反应在其中发挥重要作用[12-13]。眼表炎症刺激可导致眼表上皮细胞产生大量炎症因子，炎症因子可损伤结膜上皮细胞及杯状细胞，导致眼表黏蛋白分泌不足，影响泪膜稳定性，引起干眼症状的发生；反之，干眼症状也可激活相关信号通路，上调炎症介质表达，加重炎症反应，两者相互影响，最终产生级联效应[14]。基于此，对于部分干眼患者，单纯补充人工泪液较难获得良好的治疗效果，同步使用抗炎药物治疗非常必要。玻璃酸钠的理化性质与泪液类似，具有优异的保水性，在滴眼后可快速提高眼表湿润程度，降低泪液渗透压，为眼表细胞提供良好的微环境[15]。氟米龙主要通过激素受体通路、抑制炎症因子形成、下调促炎因子及诱导淋巴细胞凋亡等途径发挥抗炎效应[16]。本研究对两种治疗方式下患者泪液相关指标进行比较，结果显示联合使用氟米龙治疗的患者BUT、SⅠt、FL评分等指标均优于单纯玻璃酸钠治疗，提示联合疗法对于干眼具有更好的治疗效果，这一结果与既往报道研究结果一致[17-18]。泪膜稳定性被破坏是干眼产生的主要病理变化，而泪膜稳定性与眼表上皮细胞、结膜杯状细胞及黏蛋白分泌平衡密切相关。正常人泪膜为自体角膜、结膜分泌的一种胶体物质，可防止眼表干燥，也可抵御外来刺激对眼表的刺激。当其他因素对泪膜长期刺激，反复破坏眼表神经的毛细血管，导致角膜神经敏感性较低，神经传导通路受阻，结膜杯状细胞数量减少，黏蛋白分泌减少，泪液组成成分出现异常，泪膜完整性及稳定性遭到破坏，引起干眼症状[19-20]。本研究采用眼表综合分析仪分析泪膜稳定性，采用结膜印记试验分析眼表结膜杯状细胞数量及形态，结果显示在玻璃酸钠基础上联合使用氟米龙的患者NIKBUT、结膜杯状细胞数量等指标均优于单纯玻璃酸钠治疗，提示联合使用氟米龙可能通过改善泪膜稳定性提高对干眼的治疗效果。

如上文所述，眼表炎症与干眼症状发生发展密切相关，观察眼表炎症因子水平或可明确药物治疗效果及药物治疗的可能机制。本研究选用泪液中IL-1β、IL-6、TGF-β1指标分析眼表炎症因子情况，IL-1β是IL-1的生物无活性前体物质，IL-1是一种具有广泛生物学效应的细胞因子，可诱导其他炎症因子包括IL-6、IL-8的表达，调控机体免疫反应[21]；IL-6是参与免疫反应及炎症机制的关键细胞因子，参与多种自身免疫性疾病及慢性炎症疾病。既往动物研究及临床研究均证实干眼普遍存在泪膜、结膜IL-1β、IL-6表达的升高[22-23]。TGF-β1是一种多功能生长因子，具有调节细胞生长、分化及免疫功能的作用，可抑制促炎细胞因子IL-1、IL-6等的生成，促进组织的修复[24]。本研究结果显示，与单纯使用玻璃酸钠的患者比较，联合使用氟米龙可降低IL-1β、IL-6等炎症因子水平，提高TGF-β1水平，提示氟米龙可能通过调控眼表促炎、抗炎因子水平控制眼表炎症反应，降低炎症因子对泪膜的进一步刺激，缓解临床症状，提高治疗效果。

氟米龙作为一种糖皮质激素药物，既往研究证实其可能存在继发性白内障、青光眼等不良反应[25]，本研究对比两种治疗方式的安全性，在短期内本研究病例均未见明显不良反应，相对安全，但长期用药的安全性仍有待长期随访。

综上，氟米龙联合玻璃酸钠可显著改善干眼患者临床症状，提高泪膜稳定性，其机制可能与其对眼表炎症因子的调节作用相关。本研究存在一定局限性，首先本研究缺乏对不同类型、程度干眼患者治疗效果进行对比；另外本研究入组样本量较少，研究周期较短，未来仍有待进一步扩大样本量并对干眼进行分类，进一步明确该治疗方法的治疗效果。