王 运 丁 锐

1 合肥市第一人民医院西区麻醉科，安徽 合肥 230031

2 合肥市第一人民医院血管外科，安徽 合肥 230031

大隐静脉（great saphenous vein，GSV）曲张是临床常见的下肢静脉曲张，具有较高的发病率[1-3]。目前，对于早期、轻度的GSV曲张，可通过保守治疗延缓病情进展，但对于中重度GSV，保守治疗无法发挥较好的疗效，手术是中重度GSV曲张的重要治疗方案[4-6]。GSV高位结扎抽剥术、GSV高位结扎点式抽剥术等是临床上治疗GSV曲张的常用术式[7-8]。麻醉方式的选择对于确保手术顺利进展、减轻术后麻醉相关应激反应、提高手术安全性等均具有重要意义。腰硬联合麻醉具有操作便捷、起效迅速、麻醉效果理想等优点，目前，腰硬联合麻醉是GSV高位结扎抽剥术中的常用麻醉方式。布比卡因是蛛网膜下腔阻滞麻醉中的一种常用药物，常用剂量为8～12 mg，多采用0.50%～0.75%浓度，与10%葡萄糖注射液配制注射，效果可维持2.0～2.5 h。但这一用药方案易诱发术后尿潴留等并发症，对患者术后恢复不利。因此，探究更精准的蛛网膜下腔阻滞麻醉用药剂量有利于进一步提高手术麻醉的安全性，更好地保障手术的顺利实施。为此，合肥市第一人民医院西区对采用小剂量4 mg布比卡因腰硬联合麻醉用药方案与大剂量7 mg布比卡因腰硬联合麻醉用药方案的效果进行了对比，以期为今后GSV高位结扎抽剥术的腰硬麻醉用药剂量选择提供必要参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年1月至2021年10月于合肥市第一人民医院西区行GSV高位结扎抽剥术患者的临床资料。纳入标准：（1）经医院医学影像学检查结合患者临床表现，符合《下肢静脉曲张的诊断与治疗》[9]中GSV曲张相关诊断标准，且符合《慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识》[10]中GSV曲张手术适应证；（2）接受GSV高位结扎抽剥术或GSV高位结扎点状抽剥术治疗；（3）美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级；（4）相关临床资料完整。排除标准：（1）合并其他静脉曲张；（2）合并恶性肿瘤；（3）存在GSV高位结扎抽剥术、GSV高位结扎点状抽剥术禁忌证；（4）既往有其他下肢血管手术史；（5）处于各种慢性炎性疾病急性发作期、各种感染性疾病急性期、心脑血管不良事件急性期；（6）先天性疼痛阈值异常或有长期镇痛、镇静类药物应用史；（7）有酗酒史、吸毒史；（8）合并泌尿系统疾病。采用倾向匹配法按照1：1的比例选取4 mg布比卡因腰硬联合麻醉患者（4 mg组）与7 mg布比卡因腰硬联合麻醉患者（7 mg组）各30例。4 mg组中，男性17例，女13例；年龄32～84岁，平均（58.83±11.94）岁；体重指数21.26～27.07 kg/m2，平均（23.47±1.45）kg/m2。7 mg组中，男性17例，女性13例；年龄33～81岁，平均（59.87±13.67）岁；体重指数19.52～26.63 kg/m2，平均（23.18±1.79）kg/m2。两组患者的性别、年龄、体重指数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

全部患者均于术前30 min给予咪达唑仑注射液0.03 mg/kg和盐酸戊乙奎醚注射液0.5 mg，肌内注射。患者均于术前排空尿液。入室后于上肢常规建立静脉通道，按照8 ml/（kg·h）的速度输注林格液。术中输注液体总量控制于1000 ml以内。常规行心电图、生命体征监测，患者取患侧屈膝卧位。均使用17 G硬膜外穿刺针，于L3/4间隙处穿刺，进入黄韧带后以25 G硬膜外穿刺针进行蛛网膜下腔穿刺；给予0.5%布比卡因2 ml加入10%葡萄糖溶液0.5 ml配制为蛛网膜下腔阻滞麻醉混合液。4 mg组采用的是蛛网膜下腔阻滞麻醉混合液1 ml+脑脊液0.75 ml（含布比卡因4 mg），7 mg组采用的是蛛网膜下腔阻滞麻醉混合液1.75 ml（含布比卡因7 mg）。上述用药于穿刺成功后按照0.5 ml/s的速度向蛛网膜下腔注入。留置导丝与硬膜外导管4 cm，若蛛网膜下腔注药后20 min患者的感觉阻滞平面仍未达T11，则经留置的硬膜外导管追加2%的利多卡因，直至感觉阻滞平面达T11水平或以上。

1.3 观察指标

比较两组患者的手术与术后指标（手术时间、术中输液量、术后排尿恢复时间、术后24 h疼痛程度），麻醉情况指标（术中2%利多卡因追加量、Ramsay评分、起效时间、最高痛觉阻滞平面），术前（入室后连接心电监测仪未注射任何麻醉药物时）与术中（麻醉完成后至手术结束）的生命体征指标[收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）、心率（heart rate，HR）、血氧饱和度（blood oxygen saturation，SpO2）]，术前、术后1 d的炎性因子[C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平]，以及术后麻醉相关不良反应发生情况。

依据视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估疼痛程度[11]。评分范围为0～10分，得分越高提示疼痛程度越严重。依据Ramsay评分评估麻醉效果[12]。Ramsay评分范围为1～6分，1分为麻醉不足，2～4分为麻醉适当，5～6分为麻醉过度。全部患者均于术前与术后1 d采集5 ml空腹静脉血样，使用离心机按照3000 r/min的速度离心，离心半径为12.5 cm，处理10 min后取得血清，采用酶联免疫吸附法检测炎性因子水平。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析。采用K-S法检验资料的分布状态，正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；偏态分布的资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术与术后指标的比较

两组患者手术时间、术中输液量、术后24 hVAS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；4 mg组术后排尿恢复时间短于7 mg组，差异有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 两组患者手术与术后指标的比较（±s）

表1 两组患者手术与术后指标的比较（±s）

指标 4 mg组（n＝30）7 mg组（n＝30） t值 P值手术时间（min）53.58±6.98 53.93±6.96 0.198 0.844术中输液量（ml）687.15±42.80696.35±49.46 0.770 0.444术后排尿时间（min）242.73±23.42377.85±26.8520.772 ＜0.01术后24 h VAS评分2.08±0.26 1.98±0.32 1.273 0.208

2.2 麻醉情况指标的比较

两组患者术中均未追加2%利多卡因。两组患者的Ramsay评分、起效时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；4 mg组患者的最高痛觉阻滞平面低于7 mg组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 两组患者麻醉情况指标的比较（±s）

表2 两组患者麻醉情况指标的比较（±s）

最高痛觉阻滞平面（T）组别 Ramsay评分起效时间（min）4 mg组（n＝30） 3.23±0.23 8.57±1.01 10.87±0.43 7 mg组（n＝30） 3.21±0.27 8.02±1.16 11.20±0.41 t值 0.320 1.946 3.068 P值 0.750 0.056 0.003

2.3 生命体征指标的比较

术前，两组患者的SBP、DBP、HR、SpO2比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组患者的术中SBP均低于本组术前，7 mg组患者的术中HR、SpO2均低于本组术前，4 mg组患者的术中SpO2高于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。4 mg组患者的术中SpO2明显高于7 mg组患者，差异有统计学意义（t＝4.300，P＜0.01）。两组患者的术中SBP、DBP、HR比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

表3 两组患者术前、术中生命体征指标的比较（±s）

表3 两组患者术前、术中生命体征指标的比较（±s）

注：与本组术前比较，aP＜0.05；与7 mg组术中比较，bP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

指标 时间 4 mg组（n=30） 7 mg组（n=30）SBP（mmHg） 术前 123.70±8.54 124.17±10.38术中 114.34±12.33a 112.66±12.59a DBP（mmHg） 术前 77.95±9.53 78.02±10.08术中 76.28±9.25 74.13±8.96 HR（次/分钟） 术前 78.59±5.70 79.20±6.15术中 77.35±8.78 76.10±6.64a SpO2（%） 术前 95.63±1.79 95.69±1.22术中 96.63±1.28a b 94.73±2.06a

2.4 炎性因子水平的比较

两组患者术前和术后1 d的CRP、IL-6、TNF-α水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术后1 d的CRP、IL-6、TNF-α水平均高于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表4 两组患者术前和术后1 d炎性因子水平的比较（±s）

表4 两组患者术前和术后1 d炎性因子水平的比较（±s）

注：与本组术前比较，*P＜0.05

指标 时间 4 mg组（n＝30） 7 mg组（n＝30）IL-6（ng/L) 术前 15.90±3.14 15.13±3.07术后1 d 23.07±4.84* 23.10±4.75*TNF-α（μg/L) 术前 1.32±0.28 1.33±0.27术后1 d 2.19±0.55* 2.20±0.54*CRP（mg/L) 术前 5.44±1.05 5.39±1.35术后1 d 9.74±1.70* 9.79±1.56*

2.5 术后麻醉相关不良反应发生情况的比较

4 mg组患者术后尿潴留的发生率明显低于7 mg组患者，差异有统计学意义（χ2＝7.067，P＝0.008）；两组患者术后恶心、呕吐的发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表5）

表5 两组患者术后麻醉不良反应的发生情况[n（%）]

3 讨论

GSV曲张是临床常见的下肢血管病变，主要是因静脉瓣膜关闭不全导致下肢静脉血液异常回流，形成静脉管腔异常扩张、增粗所致[13-14]。GSV曲张可见静脉主干及其分支出现局限性、节段性的囊状及柱状扩张，随着病情进展，还可见患肢肿胀、疼痛，患处皮肤出现色素沉着与瘙痒感，形成溃疡，严重者可能截肢[15-17]。因此，GSV曲张可对患者的生活与工作造成较为严重的影响。GSV曲张的治疗方法主要包括保守治疗和手术治疗。保守治疗多用于疾病初期病情较轻的患者，随着病情进展，多需要通过手术进行治疗。GSV高位结扎抽剥术是临床上治疗GSV的主要术式，主要包括GSV高位结扎抽剥术与GSV高位结扎点状抽剥术。GSV患者通过手术治疗多可获得较为理想的预后。腰硬联合麻醉是GSV高位结扎抽剥术的常用麻醉方式，但对于麻醉用药布比卡因的应用剂量，目前尚无统一标准[18-19]。为了进一步提高术中布比卡因的用量精准性，特开展此项研究。

GSV的生理解剖位置位于耻骨结节的外腹股沟韧带下方，通过隐静脉的裂孔汇入股静脉。因此，GSV手术的切口位置最高位于腹股沟韧带中部（T12）水平处，手术耗时1 h，术中要求无牵拉反应，但无肌松要求。因此，手术麻醉的最高痛觉阻滞平面达到T11及以上即可达到手术麻醉需要。本研究结果显示，4 mg与7 mg布比卡因的最高痛觉阻滞平面均达到T11，但7 mg组的痛觉阻滞平面更高，这与其应用量升高相关，但4 mg已可满足手术麻醉要求。这一研究结论与姚活锋和黄焕森[20]的研究结论相符。本研究中，两组患者的Ramsay评分、起效时间比较，差异均无统计学意义，提示4 mg布比卡因能够达到7 mg的麻醉效果与起效时间。4 mg组患者术后排尿恢复时间明显短于7 mg组患者，尿潴留的发生率明显低于7 mg组患者，提示随着布比卡因用量的升高，对脊神经阻滞的时间与药物代谢所需时间有所延长。排尿功能主要受到交感、副交感神经中枢的控制，尿道括约肌受交感神经控制，逼尿肌受脊髓S2～S4副交感神经纤维控制，在尿道括约肌舒张功能与膀胱逼尿肌收缩功能的协同作用下完成排尿功能。在麻醉过程中，脊神经根内无髓与细小自主神经纤维、感觉神经纤维对布比卡因敏感；有髓与粗大运动神经纤维对药物的敏感度较低，因此，局部麻醉药物的阻滞顺序从自主神经纤维向感觉神经纤维传导，最后阻滞的是运动神经纤维与有髓感觉纤维，麻醉消退时的顺序与之相反。因此，随着布比卡因用量的增多，支配排尿功能的自主神经麻醉的消退时间亦有所延长。而当麻醉消退时间超过膀胱过度充盈的时间时，则可发生尿潴留。因此，4 mg布比卡因能够有效缩短患者术后排尿恢复时间，降低术后尿潴留的发生风险。本研究经对比可知，两组患者的术中SBP均有所下降，7 mg组患者的HR、SpO2均有所下降，而4 mg组患者的HR、SpO2未见明显降低，且4mg组患者的术后SpO2高于7 mg组患者；提示4 mg与7 mg均不会引发患者术中血流动力学过度波动，但4 mg布比卡因可使患者术中SpO2水平更高，从而有利于患者术后恢复，并减轻患者术后相关应激反应。本研究结果显示，两组患者术后均出现炎性反应，这与手术操作过程有关，但两组患者手术前后的CRP、IL-6、TNF-α水平比较，差异均无统计学意义；提示4 mg与7 mg布比卡因用量均不会导致患者术后炎性反应程度加剧。

综上所述，GSV高位结扎抽剥术麻醉中4 mg布比卡因用量可达到7 mg布比卡因的麻醉效果，但4 mg用量时患者术后平均SpO2更加良好，且术后排尿功能恢复时间更短，尿潴留发生风险更低，安全性更高。