孟祥红 顾建芳 禹小娟 邹丽雯 黄燕红 毕婷婷 邱红

上海市浦东医院护理部，上海 201399

国家医药卫生体制改革重点方案[1]、全国医疗卫生服务体系规划纲要[2]都将重点推动医疗信息标准化语言建设。护理术语标准化和结构化是护理学科发展的基础，也是护理信息化建设的关键[3]。目前，我国尚未建立统一的护理术语标准化体系。本研究选取了上海市两家通过JCI 第六版国际评审的医疗卫生机构，两家机构均实施护理程序的整体护理模式，以PIO[PProblem（问题）、I-Intervention（措施）、O-Outcome（结果）]格式进行护理记录。本研究采用国际护理实践分类（International Classification of Nursing Practice，ICNP）中护理诊断术语作为对比标准，将2 家医疗机构PIO护理记录中提取的护理诊断术语与ICNP 的术语构成原则进行比较，以了解护理记录中护理诊断的表述现况，为推进和建设标准化的护理信息系统提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用目的抽样法，于2017年6月，收集上海市2家二、三级综合性医疗卫生机构（各1 家）的131 份出院患者病历，涉及科室包含内、外、妇、儿科、急重症科等，疾病诊断包括22 个专科，其中内科病历54 份，包括高血压、糖尿病、心脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、消化系统疾病、慢性肾脏疾病等；外科病历共收集46 份，包括颅脑外伤和肿瘤、甲状腺疾病、肾脏系统结石、胃肠道肿瘤、胆囊疾病等；妇儿科病历共收集15 份，包括妇科肿瘤、异常妊娠、小儿呼吸道疾病、消化系统疾病、新生儿疾病；ICU 重症监护病历16 份，包括脑梗死急性期、脓毒症、多器官损伤功能衰竭、呼吸衰竭、心力衰竭等。……