吴秀平，张 慭，胡瀚中

(遵义医科大学附属医院超声科，贵州 遵义 563003)

近年来，我国乳腺癌发病率逐年增长，且发病年龄年轻化，乳腺癌的早期诊断对患者治疗方式的选择和预后具有重要的临床意义。超声是诊断乳腺疾病最常用的影像学方法，美国放射学会推荐的乳腺影像报告和数据系统(BIRADS)分类是目前临床上常规超声诊断乳腺病灶的分类标准，超声弹性成像(UE)已经成熟应用于临床，对乳腺良、恶性病灶的鉴别诊断具有较好的效能，但这2种方法都有一定的局限性与不足。近年来，超声造影(CEUS)广泛运用于临床，为乳腺肿块的鉴别诊断提供了新的有效方法。本研究对比分析了BIRADS分类、UE及CEUS鉴别诊断乳腺肿块良、恶性的准确性，分析了误、漏诊的原因，以期提高乳腺病灶诊断的准确性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年1月至2020年11月在本院住院治疗的120例乳腺肿块患者，其中女118例，男2例；年龄19～74岁，中位年龄42岁；共156个病灶，大小6～150 mm。

1.2仪器与方法 采用GE Logiq E9 超声诊断仪，具备UE和CEUS功能，常规超声和UE检查使用探头M6-15，频率6～15 MHz，CEUS使用探头9 L，频率9 MHz；检查时患者取仰卧位，双手上举，充分暴露乳房及腋窝，对双侧乳腺及腋窝常规行横、纵多切面扫查，发现病灶时观察病灶大小、形态、边界、部位、内部回声、钙化、后方回声及有无侧方声影等；再切换到彩色多普勒超声，观察病灶内血流情况，并对病灶内彩色血流进行频谱分析，通过观察病灶的二维特征进行BIRADS分类；切换至UE模式对病灶进行UE检查，采集病灶弹性图；然后进行CEUS，造影前患者均需签署知情同意书，并询问患者相关的临床病史及有无过敏史等。选择病灶血供最丰富切面、最大切面或形态不规则切面进行造影检查，避开有粗大钙化伴后方宽大声影及有明显液性无回声区的切面，切换至超声造影模式，调节深度使病灶周围留有足够的正常乳腺组织进行对比，增益以刚能显示筋膜为宜并保证分段增益的均匀性，造影剂为声诺维[意大利博莱科(Bracco)公司]，剂量4.8 mL，经肘正中静脉快速团注后注入5 mL生理盐水冲管，实时连续记录乳腺病灶增强情况不少于120 s，前40 s保持探头不动，40 s后移动探头观察病灶不同切面及病灶周围组织的造影增强情况，录像储存于超声仪器的硬盘中以供分析。诊断标准：BIRADS，基于病灶二维特征进行BIRADS分类，BIRADS≤3类诊断为良性，BIRADS分类大于或等于4类诊断为恶性；UE，以罗葆明等[1]提出的改良5分法进行评分，弹性评分小于或等于3分诊断为良性，弹性评分大于或等于4分诊断为恶性；CEUS，按照《中国超声造影临床应用指南》[2]的造影特征定义标准，观察显像时病灶的增强程度、增强边界、增强均匀性、灌注模式、滋养血管及造影后病灶是否扩大(造影后纵径或横径较常规超声扩大大于3 mm)等指标，并以5分法进行评分[3]，1分：病灶内无造影剂进入；2分：病灶与周边乳腺组织呈等增强，未见明确肿块轮廓；3分：病灶呈均匀或不均匀增强，边界规整，清晰，增强范围与二维等大；4分：病灶呈均匀或不均匀增强，边界不规则，增强范围大于二维；5分：病灶不均匀增强，伴/不伴局部无增强区，周边可见蟹爪样增强。CEUS≤3分诊断为良性，≥4分诊断为恶性。

1.3统计学处理 应用SPSS18.0统计软件进行数据分析，以病理结果作为对照，计算BIRADS分类、UE及CEUS诊断乳腺恶性病变的灵敏度、特异度、准确性，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1手术病理结果 120例(156个病灶)患者中病理诊断为良性36例(72个病灶)，其中乳腺纤维腺瘤26个，增生型乳腺纤维囊性变8个，腺病伴纤维腺瘤形成6个，良性叶状肿瘤2个，硬化性腺病2个，导管内乳头状瘤16个，导管内增生性病变2个，炎症性病变7个，错构瘤1个，导管内沉积物2个。病理诊断为恶性84例(84个病灶)，其中浸润性导管癌66个，乳腺导管内癌7个，Peget病伴导管内癌5个，导管内乳头瘤伴导管原位癌1个，浸润性乳头状癌1个，浸润性筛状癌1个，化生性癌1个，恶性叶状肿瘤2个。

2.23种检查方法诊断结果 BIRADS分类诊断乳腺恶性肿瘤的灵敏度为94.05%(79/84)，特异度为31.94%(23/72)，准确性为65.38%(102/156)。UE诊断乳腺恶性肿瘤的灵敏度为88.10%(74/84)，特异度为76.39%(55/72)，准确性为82.69%(129/156)。CEUS诊断乳腺恶性肿瘤的灵敏度为91.67%(77/84)，特异度为86.11%(62/72)，准确性为89.10%(139/156)。CEUS诊断乳腺恶性病灶的准确性高于BIRADS分类及UE，差异有统计学意义(χ2=28.36，P<0.05)。

3 讨 论

ACR提出的BIRADS分类规范了临床对乳腺结节的管理及超声诊断的标准化，有利于临床医师与超声医师之间及多个影像学科之间的交流和沟通，有助于提高乳腺癌的早期发现。BIRADS分类是基于二维超声特征进行分类，由于乳腺良、恶性病灶的二维超声特征有一定的交叉，导致BIRADS分类对乳腺良、恶性病灶的鉴别诊断具有一定的局限性，特别是BIRADS 4类结节恶性率为2%～95%，跨度较大，导致灵敏度高，而特异度较低，还可能将声像图表现为边界相对清楚的导管内癌、髓样癌及包裹性乳头状癌等恶性病灶误判为良性导致误诊。

UE作为乳腺超声检查的新技术现已成熟地运用于临床，以往研究表明，UE对乳腺肿块具有较高的诊断效能[4-7]。UE能提供病灶的硬度信息，对二维超声、多普勒超声检查阴性或难以定性的乳腺恶性病灶能做出正确判断，但仍然会出现假阴性或假阳性结果[8]。

乳腺肿瘤血管与肿瘤的生长及生物学活动密切相关，由于良、恶性肿瘤生长方式不同，两者的血流供应也不同，恶性肿瘤血管缺乏正常的树状分子结构，大多数走行迂曲，管径粗细不等，从肿瘤的四周向内部穿透，常可以看见血管环、动静脉瘘等，而良性肿瘤血管大多数走行规则，多分布于病灶周边[9]。CEUS是一种纯血池造影，可检出直径小于100 μm的微血管[10]。因此，CEUS可提供乳腺肿块的微血管灌注信息，显示肿瘤供养血管的形态、走行、分布及整个肿瘤内部微血管情况，并且超声造影所显示的乳腺肿瘤微血管与其病理检查的微血管密度具有良好的相关性[9]。因此，CEUS有助于鉴别乳腺病灶的良、恶性。近年来，CEUS已较好地运用于乳腺检查，以往研究表明,CEUS有助于鉴别诊断乳腺肿块的良、恶性[11-14]。本研究结果显示，CEUS诊断乳腺恶性肿瘤的灵敏度为91.67%，特异度为86.11%，准确性为89.10%，其准确性高于BIRADS分类及UE(P<0.05)。通过对比分析本研究病例3种检查方法发现，CEUS可较好地弥补BIRAS分类的不足，也可有助于减少UE的假阳性和假阴性，减少误诊，特别是BIRADS 3类的病灶，超声造影后评分4分或5分诊断为恶性，及时纠正了诊断的错误，否则将延误患者的最佳治疗时机。本研究病例中5个BIRADS 3类乳腺病灶，CEUS评分为4分或5分，诊断为恶性，病理证实为乳腺浸润性导管癌；本研究病例中32个BIRADS 4A类，11个BIRADS 4B类，5个BIRADS 4C类，1个BIRADS 5类乳腺病灶，CEUS评分为3分，诊断为良性，病理证实为乳腺良性病灶；本研究病例中17个乳腺病灶UE评分诊断为恶性，CEUS评分为3分，病理证实为乳腺纤维腺瘤、硬化性腺病及腺病伴纤维腺瘤形成等良性病灶，10个乳腺病灶UE评分为3分，CEUS评分为4分或5分，病理证实为乳腺浸润性导管癌并部分坏死。

由于乳腺良、恶性病灶的微循环状态表现出多样性，如某些炎性病变、导管上皮增生活跃的纤维腺瘤或乳头状瘤均具有丰富的血供，与乳腺恶性病灶在微血管状态上可能会存在重叠，并且不同病理类型乳腺癌具有一些不同的超声造影增强特征[15]。本研究有10例CEUS假阳性病例，CEUS评分为4分或5分，病理证实为浆细胞性乳腺炎、增生型乳腺纤维囊性变，导管内增生性病变，对于乳腺炎性病灶CEUS假阳性的原因可能为乳腺炎性病灶因内部及周边炎症组织增生修复产生大量高通透性的血管组织，造成CEUS表现为快进高增模式[16]；造影后病灶范围扩大而误判为恶性病灶，还有一个原因就是对乳腺炎性病灶造影特征缺乏经验及忽略对患者临床病史的详细询问；对于增生型乳腺纤维囊性变、导管内增生性病变CEUS假阳性的原因可能是该类乳腺良性病灶在疾病发展的不同时期可能伴有高微血管密度(MVD)，导致造影后灌注范围扩大而造成误判。本研究有7例CEUS假阴性病例，CEUS评分小于或等于3分，病理证实为乳腺导管内癌3个，Paget病伴导管内癌2个，导管内乳头瘤伴导管原位癌1个，高级别导管内癌1个；另外，导管内癌的乳腺病灶CEUS评分为4分或5分。因此，对于导管内癌的CEUS特点需要对更大样本量的患者进行观察和总结才能积累更多的经验。CEUS在临床使用过程中也存在一定的局限性，如对于过大或过小乳腺病灶、病灶内强回声光团后方伴宽大声影等均可能会导致CEUS图像观察不满意，CEUS图像判读可能存在一定的主观性，不能同时观察多个结节，对于多发性单侧或双侧乳腺病灶患者造影目标结节的选择存在一定的主观性。

综上所述，CEUS可有效提高乳腺病灶超声诊断的准确性，但仍存在一定的假阳性和假阴性。在乳腺病灶的良、恶性鉴别诊断中应进行多模态超声检查，综合分析方能最大限度地减少误诊。