◆叶繁/广东省审计厅

在2020年全国医保基金审计中，G省坚持以问题为导向，以大数据审计为抓手，以医保、三大药品集采平台、医院HIS、药品流通、社保等系统数据为基础，以工商、死亡人员、低保特困人员、发票等其他行业外部数据为辅助，开展大数据综合分析。面对上亿级的海量医保数据，审计组结合医保基金运行业务逻辑和现行法规制度，深入研究各类信息系统数据，针对医保定点机构不同类型的欺诈骗保等违法违规行为设计不同的分析模型及思路方法，综合分析发现医保基金使用异常点，紧密抽丝剥茧，依托大数据审计发现了多个欺诈骗保违法违规问题线索。

其中某审计组在利用大数据分析线索锁定某定点民营医院后，通过数据分析、现场核查、外围调查取证等多个环节，揭开民营医院通过虚假采购药品、虚构入库，虚开药品的手段骗取医保基金的真相，最终将案件移送公安机关进一步查处。

数据分析锁定目标

在对医保定点医疗机构大数据审计过程中，审计人员重点关注定点民营医院的医保诊疗项目。首先对定点民营医院可能采取的骗保手法进行了分析和研究，重点关注定点民营医院虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据，虚记或多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用等欺诈骗保行为。针对不同行为构建相应模型算法，设置关键分析指标。通过对全部医院进行多维度、多层次的画像，初步筛选出在医保报销金额、就诊人次、就诊人员、就诊类型、诊疗项目等特征数据存在异常的疑点医疗机构。……