文/本刊记者 刘文生

各部门、各领域推进的改革无疑对公立医院内部运营管理和绩效提出了更高的要求，这显然是“联合命题”。

当前，公立医院绩效考核已从机构层面上升到国家层面，其重要性日益凸显。但绩效考核是“单科考试”，主要由国家卫生健康行政部门针对医院管理设计指标体系，而实际上，公立医院绩效考核主体应该是多元的，考核也是多角度、多范围的“联合命题”。因此，从某种意义上讲，真正的“国考”尚未到来。

这是2020年12月26日上午，首届中国医院绩效大会主论坛上，相关专家做的分析。

国家卫生健康委医政医管局监察专员郭燕红、清华大学医院管理研究院创始人刘庭芳、国家卫生健康委卫生发展研究中心副主任付强、四川大学华西医院院长李为民、北京大学第三医院党委书记金昌晓、南京大学医学院附属鼓楼医院院长韩光曙、中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）党委书记刘同柱等专家和管理者，从绩效“国考”出发，延伸出了对公立医院改革与发展的多维度思考。

本论坛由诺和诺德（中国）制药有限公司独家支持，中国医院协会副会长、海南省医院协会名誉会长白志勤和南京大学医学院附属鼓楼医院院长韩光曙共同主持。

白志勤中国医院协会副会长海南省医院协会名誉会长

郭燕红：推进医疗服务高质量发展

郭燕红 监察专员国家卫生健康委医政医管局

郭燕红围绕医疗服务高质量发展，做了全面分析和展望。她介绍，近年来，国家重点从4个方面推进医疗服务高质量发展，包括优化资源布局、加强质量管理、推动专科建设、营造文化氛围。

优化资源布局方面，一是增加优质医疗资源总量。如通过加强国家医学中心和国家区域医疗中心建设，布局国家医学高峰和省级医疗高地。同时，过去10年国家总计投入75亿元，支持1500余个国家临床重点专科建设，带动了省域和县域内临床专科发水平。二是促进优质医疗资源下沉。通过健康扶贫、组团式援疆援藏、对口支援加大对中西部地区和县域内医疗资源的科学、合理布局。此外，通过医联体建设、县医院能力建设、互联网医疗等进一步促进优质医疗资源向中西部地区和基层下沉、倾斜。

加强医疗质量管理方面，国家进一步健全医疗质量与控制体系，包括组织体系、诊疗规范体系、质控指标体系、动态监测及预警和评估体系、监管体系、医院评审体系等。

推动专科建设方面，按照抓重点、强弱项、补短板的思路，围绕严重危害人民群众健康的心血管疾病、肿瘤、脑血管病等多发病、常见病加强建设；同时加强儿科、产科、麻醉、病理、精神等薄弱专科和平台专科建设；根据防范化解重大公共卫生风险的需要，加强感染性疾病、呼吸、重症等相关专科的建设。

加强文化建设方面，一方面以人民群众的健康为核心，弘扬人民至上、生命至上的理念；另一方面以一线医务人员为中心，更好地关心和爱护一线医务人员，营造尊医重卫的氛围。

郭燕红还介绍了推进医疗服务高质量发展取得的成效和存在的问题。近年来，全国医疗机构服务量持续上升、执业（助理）医师数和注册护士数不断提升、三级医院平均住院日持续下降、医疗技术能力不断提升、临床用药水平持续提升。

存在的问题包括医疗服务供给不平衡不充分、医疗新业态新技术发展对监管和医疗机构能力水平提出了新的挑战、人口老龄化和疾病谱变化对医疗行业发展带来深刻影响、医疗管理能力滞后等。

郭燕红指出，下一步将推动优质资源扩容，解决不充分问题；推进优质资源均衡布局，解决不平衡问题。包括研究制定和实施“十四五”临床重点专科规划，继续做好国家医学中心和区域医疗中心建设，进一步加强中西部地区建设和基层医院能力建设。

还要进一步推动医疗机构实现“三个转变，三个提高”；坚持底线思维，做好疫情防控常态化和医院感染控制；坚持提升管理，包括机构管理、人员管理、质量管理、技术管理和行风建设；等等。

刘庭芳：医疗安全观念亟待转变

医疗质量与医疗安全像一对孪生兄弟，常常挂在医院管理者嘴边，出现在政府文件和规章制度中。然而，质量与安全究竟是怎样的关系？医疗质量发展取得长足进步，医疗安全又面临怎样的形势？医疗安全未来方向、战略、路径是什么？

刘庭芳从医疗安全出发，视野放在全球，讲理论、摆事实，深刻阐述了医疗安全有关的概念、理念、思维和趋势，回答了上述问题。

“当前医疗质量已经上升到高质量发展阶段，但与先进国家和地区相比，中国医疗行业对医疗安全概念的认识还存在相当大的提升空间。”刘庭芳开门见山地表示，中国要打开国门，加大交流力度，因为国际上对医疗安全的关注——无论是氛围还是理念——超过了对质量的关注。

医疗质量和医疗安全的关系是什么？刘庭芳明确指出，质量和安全有各自不同的定义，但二者有高度紧密的逻辑关系。当前国际共识是，安全是医疗质量的基石。“医疗质量是建筑，建筑越高、体积越大，对基础的要求就越高，基础不牢，地动山摇。所以，没有安全，何来质量？”

刘庭芳 创始人清华大学医院管理研究院

刘庭芳认为，当前中国医疗行业还停留在质量是核心、生命线、永恒主题的“三点”论思维定式上，但21世纪新思维应该提倡卓越的医疗质量。他呼吁，行业要从质量“三点”论向“三安”观转变，“三安”即人安、物安、环安。

国际医疗品质协会(ISQua)发表的宣言指出，“人安”就是既要继续坚持以患者为中心，保障患者安全，同时也要保障医务人员及医院其他工作人员的安全；“物安”是指医院从大型设备、小型仪器到患者生活用品，都存在安全隐患，要切实做好安全保障；“环安”包括消防、患者跌倒、压疮、导管管理等。

“这些新观点应该树立，并且践行。”刘庭芳说。

安全的定义达到10多种，刘庭芳表示，美国JACHO1998年提出的定义比较适合中国：病人安全是指病人在医疗过程中不发生允许范围以外的生理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。何为医疗不安全？患者在医疗过程中凡是由于医疗系统的低能状态或医疗过失等原因，给患者造成允许范围之外的生理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡，均属医疗不安全。安全与不安全是相对的，不是绝对的，如危重病人，限于条件、环境所不可及的状况则另当别论。

“看不到问题是最大的问题，越是大医院自我感觉越好，认为医疗很安全。实际上，大量的安全不良事件在冰山之下。”刘庭芳认为，传统的管理和评价已经无能为力，很难发现隐藏在冰山下的安全不良事件。因此，一定要用现代管理工具发现医疗服务流程中深层次的质量劣习和安全隐患。

当前，除品管圈外，其他多种管理工具已得到不断推广。刘庭芳将著名的“瑞士奶酪模型”做了本土化处理，在中国推广。即医疗错误发生的模式由情景因素、潜在失误、诱发失误、不良事件出现一个链条构成。情景因素包括工作性质、工作环境、个人因素、病人因素，潜在失误可能由医疗体系、医院管理、工作环境、团队因素引起，诱发失误则可能是人为错误、设备失常。

影响患者安全的因素包括非医源性（语言、态度、行为）、医疗技术（三基三严、继教与提升）、药源性（加强临床药学、毒副、过敏、监测与处理）、卫生学因素（院内感染、环境、消毒灯）、仪器设备、信息系统等等。遵循这些规律，有目的地聚焦和防范，才能保证安全。刘庭芳特别强调了仪器设备和信息系统的重要性，忽视这些因素将为患者带来巨大的安全隐患。

谈到医疗安全管理的医院，他指出，医疗安全是医疗质量高的标志之一，医疗不安全则是医疗管理水平低下的一个重要特征。强调高质量的同时，也一定要强调高安全。“管理工具和医院文化、医院战略、医院创新有很强的关联性，而不仅仅是一个抓手。”

近年来，刘庭芳和团队研究了两个重要的理论：围评价期评价理论和三维工具合成化理论。后者的核心思想是，医院在选择管理工具时不能局限于单一的工具，大型医院要率先实施TM、RCA、QCC三维工具合成化应用，只有三个工具整合联动，才能真正形成质量持续改进目标，达到1+2＞3的效果；前者则是借助各种管理工具，把面对外部评审、内部评价时的运动式、突击式行为转变为理性的科学行为。

“医院质量管理要做组织再造，而不仅仅是流程再造。”刘庭芳最后说。

付强：真正的国考尚未到来

当前，公立医院绩效考核已从机构层面上升到国家层面，其重要性日益凸显。在付强看来，当前的绩效考核是“单科考试”，主要是由国家卫生健康委根据医院管理情况设计指标体系，但实际上，公立医院绩效考核主体应该是多元的，考核也是多角度、多范围的。如疫情防控进入常态化后，国家发改委就牵头发布了《公共卫生防控救治能力建设方案》，针对公立医院公共卫生能力提升提出了要求；人社部近期发布的《关于深化卫生专业技术人员职称制度改革的指导意见（征求意见稿）》，明确提出破除唯论文、唯学历、唯奖项、唯“帽子”等倾向，这其实是对卫生技术人员工作提出考核；2020年以来，国家医保局也密集出台了多个和公立医院绩效考核密切相关的文件。

付强 副主任国家卫生健康委卫生发展研究中心

各部门、各领域推进的改革无疑对公立医院内部运营管理和绩效提出了更高的要求，这显然是“联合命题”。

付强表示，绩效考核下一步的发展方向和公立医院发展方向相一致——迈向高质量。高质量发展需要医院练好内功，目前学科发展呈现新变化新特点，包括延展化，学科边界越来越模糊，需要处理好相互之间的关系；微创化，当前微创技术已越来越多地在临床得到体现和应用；精准化，基于大数据、基因技术等，诊断和治疗日益精准，这可以使资源投放更加精准，效率更加明显；杂交化，很多学科发展会借助或联合其他学科发展，如杂交手术室；日间化，原来必须要住院完成的诊疗、手术，当前在日间就可以完成，这为医院运营管理带来积极的变化。

此外，付强还基于多主体多重目标均衡的价值医疗做了分析。

韩光曙：均衡发展是成功的保障

韩光曙 院长南京大学医学院附属鼓楼医院

几位专家进行理论和政策分析之后，韩光曙带来了南京鼓楼医院面对“国考”的实践。2018年度“国考”中，南京鼓楼医院排名全国第十，取得如此成绩的关键是什么？

韩光曙认为，医院首要的战略是明确三级公立医院的功能定位。近年来南京鼓楼医院不断提升医院急难危重救治能力，在重点学科、队伍、核心技术方面不断发力，同时鼓励三四级手术开展、加强重症医学科建设。2018年度“国考”中，南京鼓楼医院CMI值排在全国第8位。

规范引领、质量为先也是南京鼓楼医院追求的目标。韩光曙表示，影响医疗质量的头号大敌是行为的不规范，包括欠用、过用、误用。因此，南京鼓楼医院通过一系列举措引导医务人员规范开展医疗服务。如医院规范MDT、临床路径、日间病房，强化主诊医师负责制下的分工协作，关注每一例低风险死亡。

近年来，南京鼓楼医院大力推动医院向研究型医院转变。2004年医院提出“建设国内最好人文医院”的愿景，把文化建设放在战略高度，为医院流程、环境、服务、满意度等打下了基础，与“国考”高度吻合。2015年，医院班子提出建设“优质研究型人文医院”的新一轮战略发展目标，注重从临床型更快、更好地向研究型医院转化，真正实现医教研一体化，恰好吻合了此次“国考”的相关导向。

南京鼓楼医院在内部管理中大量运用了DRG和质量管理工具，特别是重视CMI，这也让其在“国考”中受益。

“医院一定要均衡发展，不能有明显缺陷，均衡发展是成功的保障！”韩光曙最后总结。

李为民：迎接DRG 分值付费挑战

李为民 院长四川大学华西医院

李为民认为，当前公立医院面临绩效考核与DRG分值付费两大“国考”的挑战，他着重分析了DRG付费的背景、概念及华西医院的对策。

他强调，应对DRG分值付费的关键管理环节是全面解析疾病分组方案、准确完善病案首页、精准编码ICD-10。

同样诊断、同样手术、同样条件的病例，由于编码不同可能会被分入不同的病组，被赋予不同的权重，进而按不同的价格支付，因此，正确解析疾病分组方案异常重要。华西医院通过培训让每个相关部门和医生熟知分组方案、分组流程和分组逻辑。

DRG分组主要依据病案首页主要诊断，加强病案管理就显得极为关键。华西医院通过加强病案首页的完整性、准确性，提高临床诊断的正确性，完善关键诊断、关键手术的顺序性，建立了病案首页标准化管理体系。

ICD-10编码方面，医院强化医疗组长第一责任，从2010年起针对病案及时归档、编码率和编码正确率三个指标给予单项绩效奖励。随着编码工作逐步精细化、标准化，华西医院病案人数逐年上升，2020年达到31人。

“应对两大‘国考’，华西医院提出了精细化单病种管理。”李为民说，只要管理好每一个病种，就能实现绩效考核各项指标的优化，也能在DRG分值付费中控制好成本。

华西医院重点从单病种新技术、CMI、平均住院日、临床路径、全程管理、死亡率和31天再入院率、单病种数量及手术量、药占比和材占比8个方面进行管理，取得了显著成效。

金昌晓：构建可持续发展体系

金昌晓 党委书记北京大学第三医院

金昌晓围绕绩效“国考”四大维度，介绍了医院的实践。

质量与安全方面，北医三院完善质量管理体系，重中之重是加强医疗核心制度的落实。医院推行以人为本的一体化服务模式，建立了13个多学科合作中心和34个专病MDT诊疗团队。医院强化资源协同，加强院内会诊，降低非计划再手术，开展血栓防控、药事管理等专项活动，并通过信息化手段规范护理计划的有效落实。

持续发展方面，医院通过领军人才、团队建设、科研平台、学科交叉等推进学科建设，明确对学科带头人的要求，不断完善人才考评激励机制。在科研平台建设中，北医三院摸索出一条符合医院实际和特点的道路。2019年，医院成立医学创新研究院，对基础研究、临床研究、科研转化进行全链条、全周期的管理。医院还牵头成立“北京学院路临床医学协同创新联盟”，与协同单位共同解决问题。

提升医务人员和患者满意度方面，医院提供门诊全流程线上服务，建立住院管理中心，开展一站式住院服务。同时还开展临床微信随访、监测用药指导等。医院提高员工待遇，在公平和效率方面下功夫，提升医务人员满意度。

北医三院通过信息化和资源管理提高运营效率和效益。如HIS、CPOE、EMR深度集成，构建一体化医生站；住院医生站集成化应用，智能辅助提升医疗质量；利用移动应用，提升诊疗效率。

刘同柱：分配制度撬动医院绩效提升

刘同柱 党委书记中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）

刘同柱分享了医院以分配制度改革为杠杆带动医院绩效提升的实践。

中科大附一院既往的绩效分配存在诸多不足之处，包括激励体系以财务指标为主、核算单元不够细化、激励与约束不足、存在大锅饭现象等，这导致以学科为考核单元的体系过于笼统、没有体现学科特点和差异性、考核与分配脱节、考核周期长、医技科室难以考核、缺少管理工具运用等等。

基于现状，2017年，医院启动了绩效管理改革，打破院区界限和学科间的界限，深入到亚专科和治疗组，实行二级甚至三级分配。从成立组织架构、搭建指标框架到考核与分配闭环管理，中科大附一院建立了全新的绩效考核体系。

考核中医院构建分类指标体系，外科、内科、医技各有差异，月度、季度、年度各有侧重。医院的一大特色是制定了突出学科特点的个性化指标，如呼吸内科、肾内科、消化内科、放疗科等强调特殊诊疗管理，新生儿和重症医学科加大院感管理权重，医技科室则分别制定考核指标。

同时，医院强化人才培养与引进专项绩效考核，探索科研考核分类改革，运用DRG引入医疗服务能力与水平指标，开展提升CMI、降低平均住院日专项考核。

医院绩效改革成效日益凸显：医疗服务能力明显提升，各项指标大幅攀升；医疗技术水平有所提高，三四级手术占比得到提升；特色技术不断突破，移植技术、微创技术、介入技术、细胞移植和治疗技术等蓬勃开展；科研项目稳中求进，国家级项目数量和经费不断提升。

刘同柱强调：“考核不和收入挂钩就是无效的，中科大附一院绩效考核严格和收入挂钩，奖金分配方案动态调整，保持分配结果可预 可控。”