朱 黎 曾志宇 施维凤 文 航，刘付国琛 吴子云 江伟东

（珠海市中西医结合医院泌尿外科，广东 珠海 519020）

肾积水多因肾、输尿管上段结石导致泌尿系梗阻，导致结石以上部位的尿液不能顺利排出，尿液聚集于肾盂与肾盏引起[1]。肾积水长期挤压肾孟肾盏，使肾盂内的压力增高，引起肾实质受压，随着病程的延长，肾单位细胞易出现变性、萎缩、坏死，进一步影响肾脏功能[2]。肾积水多因肾、输尿管结石梗阻引起，手术解除梗阻是目前临床治疗肾积水患者的有效方法，其中超声引导下经皮肾造瘘术是目前临床常用的主要治疗方法之一，可有效治疗常规上尿路结石[3]。但是据临床研究发现，超声引导下经皮肾造瘘术在手术过程中需建立经皮肾通道，易损伤患者肾实质及肾血管，易引起血流动力学改变，引发灌流液吸收综合征等严重并发症，影响患者预后[4]。因此，肾积水患者手术前后对肾脏血流动力学的客观、准确评定非常重要。本研究通过探讨不同程度肾积水患者手术前后对肾脏血流动力学的影响，分析血流灌注变化的差异及特点，以期为临床提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料：选择2020 年1 月至2021 年2 月在我院接受诊治的不同程度肾积水患者50 例，根据患者肾积水严重程度分为轻度肾积水组（n=17）、中度肾积水组（n=18）、重度肾积水组（n=15）。轻度肾积水组：男11 例，女6 例，年龄22~68 岁，平均年龄（48.63±5.96）岁，左肾积水10 例，右肾积水7 例；中度肾积水组：男12 例，女6 例，年龄20~70 岁，平均年龄（47.86±6.18）岁，左肾积水10 例，右肾积水8例；重度肾积水组：男9 例，女6 例，年龄21~69 岁，平均年龄（48.05±6.57）岁，左肾积水9 例，右肾积水6 例。三组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经院伦理委员会审核批准，所有患者均签署知情同意书。肾积水分级标准：依据Arger分级标准[5]，轻度肾积水：肾盂肾盏轻度扩张；中度肾积水：肾盂肾盏明显扩张，肾皮质无变薄；重度肾积水：肾盂肾盏重度扩张，伴肾皮质变薄<5mm。纳入标准：①术前的症状、体征及其他的各项检查明确为单侧肾、输尿管上段结石，短期内无法解除梗阻因素；②肾脏B 超检查符合重度肾积水的影像学图像；③临床病历资料完整患者。排除标准：①严重心肺功能异常；②双侧肾输尿管结石；③合并泌尿系感染、泌尿系统畸形者；④不能耐受手术者。

1.2 手术方法：患者入手术室，完成麻醉后，超声定位选择穿刺点，局麻生效后徒手或使用穿刺架18G针经皮经肾穿刺进入肾盂，超声见到穿刺针回声进入扩张的肾盂后拔出针芯，同时用注射器回抽见尿液引出，确定穿刺针进入肾盂，然后置入导丝，导丝通过穿刺针鞘进入肾脏集合系统，撤出针鞘后，沿导丝以扩皮器加宽造瘘口，撤出扩皮器后，沿导丝置入8F 引流管。当引流管到达预定的位置后撤出导丝，确认引流管位置良好、引流通畅后常规缝合皮肤、固定引流管，并用敷贴加固。

1.3 观察指标：肾血流动力学：采用彩色多普勒超声诊断仪经侧腰部显示肾脏长轴及肾内血管床的彩色血流信号，脉冲多普勒分别取样肾门部肾主动脉、肾断间动脉和肾锥体叶间动脉近段，获得时间-流速频谱，获得肾门部肾主动脉、肾断间动脉、叶间动脉血流阻力指数（RI）、收缩期峰值速度（S）与舒张期峰值速度（D）比值（S/D）。

1.4 统计学方法：运用统计学软件SPSS 22.0 进行数据处理分析，计量资料采用（±s）表示，多组比较采用F 方差分析，多组间两两比较采用LSD-t 检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 不同程度肾积水三级分支血流动力学比较中度肾积水组患者肾主动脉（MRA）、肾段间动脉（SRA）、肾叶间动脉（IRA）S/D 值均明显高于轻度肾积水组，重度肾积水组明显高于轻、中度肾积水组（P<0.05）；重度肾积水组患者肾主动脉（MRA）、肾段间动脉（SRA）、肾叶间动脉（IRA）RI 值明显高于轻度肾积水组（P<0.05），详见表1。

表1 不同程度肾积水三级分支血流动力学比较 （±s）

表1 不同程度肾积水三级分支血流动力学比较 （±s）

注：与轻度肾积水组比：aP<0.05；与中度肾积水组比：bP<0.05

肾主动脉（MRA） 肾段间动脉（SRA） 肾叶间动脉（IRA）S/D RI S/D RI S/D RI轻度肾积水组组别 n 17 2.24±0.73 0.66±0.15 2.12±0.48 0.62±0.16 2.08±0.85 0.54±0.07中度肾积水组 18重度肾积水组 15 3.52±1.04ab 0.82±0.23a 3.42±1.12ab 0.86±0.27a 3.47±1.14ab 0.72±0.27a 2.86±0.82a 0.70±0.13 2.74±0.98a 0.74±0.17 2.75±0.94a 0.61±0.12 F 值P 值8.744 3.693 8.424 5.622 0.000 0.032 0.000 0.007 8.083 0.001 4.557 0.016

2.2 重度肾积水患者手术前后肾脏血流动力学比较：术后1 个月，重度肾积水患者肾主动脉（MRA）、肾段间动脉（SRA）、肾叶间动脉（IRA）S/D 值、RI 值与术前比较差异均无统计学意义（P>0.05），详见表2。

表2 重度肾积水患者手术前后肾脏血流动力学比较 （±s）

表2 重度肾积水患者手术前后肾脏血流动力学比较 （±s）

肾主动脉（MRA） 肾段间动脉（SRA） 肾叶间动脉（IRA）S/D RI S/D RI S/D RI术前组别 n 15 3.52±1.04 0.82±0.23 3.42±1.12 0.86±0.27 3.47±1.14 0.72±0.27术后1 个月 15 3.14±1.05 0.64±0.19 3.11±0.85 0.68±0.23 3.13±1.10 0.56±0.17 t 值P 值0.996 1.990 0.854 1.966 0.328 0.057 0.400 0.059 0.831 0.413 1.942 0.062

3 讨论

肾积水时间过长时肾单位细胞就会出现变性、萎缩、坏死，导致肾脏的实质变得很薄，从而使肾实质及皮质内动脉血液流动的阻力增加，血流速度下降，并随肾脏积水程度渐渐加重，肾脏血流灌注进一步减少，进一步地损伤肾单位细胞[5]。当肾单位细胞的损伤达到一定的程度时，就算及时的解除梗阻，患侧的肾脏功能也不能有多少的恢复[6]。据临床研究发现，超声引导下经皮肾造瘘术在手术过程中需建立经皮肾通道，易损伤患者肾实质及肾血管，易引起血流动力学改变，引发灌流液吸收综合征等严重并发症，影响患者预后。因此，肾积水患者手术前后对肾脏血流动力学的客观、准确评定非常重要。

本研究结果发现，中度肾积水组患者肾主动脉（MRA）、肾段间动脉（SRA）、肾叶间动脉（IRA）S/D 值均明显高于轻度肾积水组，重度肾积水组明显高于轻、中度肾积水组；重度肾积水组患者肾主动脉（MRA）、肾段间动脉（SRA）、肾叶间动脉（IRA）RI值明显高于轻度肾积水组。术后1 个月，重度肾积水患者肾主动脉（MRA）、肾段间动脉（SRA）、肾叶间动脉（IRA）S/D 值、RI 值与术前比较差异均无统计学意义。提示随着肾脏积水程度加重，肾脏血流动力学改变越明显。经手术治疗后，重度肾积水患者肾内血流动力学参数恢复较慢。可能是因为上尿路结石梗阻的时间较长时，梗阻部位以上的尿液长期不能排出，进而导致肾脏重度积水，此时肾功能已经严重受损，主要症状可能为腰痛，当出现肾积脓时，可出现持续发热，此时必须行肾穿刺造瘘缓解症状，并进一步检查决定治疗方案。

综上所述，肾脏积水程度加重，肾脏血流动力学改变越明显。经手术治疗后，重度肾积水患者肾内血流动力学参数恢复较慢。