袁 林， 雷 鸣， 许开亮， 黄 薇， 孙玉霞

破伤风是极为严重的特异性感染，病死率高。控制和解除痉挛、保持呼吸道通畅、防治并发症是破伤风的治疗重点。笔者医院收治1例重症破伤风患者，在镇静、镇痛药物联合基础上使用硫酸镁注射液控制全身肌肉僵直和痉挛症状，病程中出现了难以解释的急性肺水肿表现。排除相关鉴别诊断后，疑为血镁蓄积中毒。经过一系列对症处理，患者最终痊愈出院。笔者整理分析本案例的救治过程并复习文献，总结硫酸镁治疗重症破伤风的经验和教训，以供同仁参考及借鉴。

1 病例介绍

患者，女性，46岁，体质量65 kg，于2020年7月13日因“铁丝划伤手指1周，吞咽困难伴腰痛1 d”入院。患者入院前1周曾被生锈的铁丝划伤右手食指，自述伤口不深，无明显出血，未予处理，未接受破伤风抗毒素治疗。入院前1天前无明显诱因出现咽痛、腰痛，症状逐渐加重，合并吞咽困难、咀嚼肌紧张、腰背部肌肉痉挛，遂就诊笔者医院。急诊查头颅CT平扫未见明显异常，血常规：白细胞数14.05×109L-1，中性粒细胞82.9%，淋巴细胞11.7%，红细胞数5.05×1012L-1，血红蛋白144.0 g/L，血小板计数381×109L-1，C-反应蛋白<0.50 mg/L；生化检查：丙氨酸氨基转移酶32.4 U/L，总胆红素14.9 μmol/L，肌酐76.1 μmol/L，钾3.60 mmol/L，降钙素原<0.020 ng/mL，肌钙蛋白I 0.004 ng/mL，肌酸激酶386 U/L，肌酸激酶同工酶6.2 ng/mL。入院查体：T 37.2 ℃，P 84 min-1，R 21 min-1，BP 150/97 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)，神志清楚，口唇无紫绀，张口困难，颈项强直，四肢肌张力增高，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率84 min-1，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹肌稍紧张，全腹未触及明显压痛、反跳痛。右手食指局部肿胀压痛，未见脓点及皮损。患者既往无慢性疾病史、药物治疗史及过敏史。入ICU当日(7月13日)，予马破伤风免疫球蛋白3 000 IU皮下注射，抗感染(哌拉西林他唑巴坦+左奥硝唑)、镇静(咪达唑仑+右美托咪定)治疗，尽量保持病房环境安静，减少外界刺激。7月14日19:00，患者出现血氧饱合度下降，意识模糊，立即经口气管插管，机械通气治疗，同时予人破伤风免疫球蛋白1 000 IU qd臀部肌内注射，右手食指伤口切开充分暴露，创面清洁无异常，调整抗感染方案(头孢曲松+甲硝唑)，镇静(咪达唑仑+右美托咪定+丙泊酚+舒芬太尼)治疗。7月17日出现肺部感染，结合血象变化考虑可能存在多重耐药菌感染，抗感染方案调整为美罗培南+万古霉素及抑制炎症反应(血必净注射液)治疗。7月18日经皮扩张气管切开，纤维支气管镜吸痰+肺泡灌洗，因患者全身僵直和痉挛控制不理想，镇静药物基础上联合硫酸镁注射液解痉治疗(维持剂量为2 g/h)，且静脉补充葡萄糖酸钙。考虑万古霉素的肾毒性，7月19日调整抗生素为美罗培南+利奈唑胺，低分子肝素抗凝。7月25日停用美罗培南和利奈唑胺，改予舒普深联合左氧氟沙星治疗。因患者痉挛症状持续时间长，硫酸镁注射液使用2周后开始减量(1 g/h)。8月1日16:00患者突发呼吸窘迫，血氧饱和度下降至80%，呼吸频率30～40 min-1，心率130～140 min-1，气道内出现大量粉红色泡沫痰，床旁超声评估见双侧前胸壁弥漫性B线，心肌收缩功能可(心脏射血分数>60%)，考虑急性肺水肿(发病前后影像学变化见图1,2)，予端坐位，肌内注射盐酸吗啡注射液10 mg、静脉推注速尿20 mg、西地兰0.4 mg，数分钟后症状缓解。后停用硫酸镁注射液，补充钙剂，利尿，直至全身僵直和痉挛症状缓解，逐步下调镇静药物后停用。2周后患者持续存在胸闷、呼吸困难自觉症状，考虑血镁蓄积的不良反应。患者住院39 d后转出ICU至普通病房，康复治疗2周后出院。……