姑丽吉米拉·阿地力 肖开提·阿不都哈德尔 李慧芳 郭晨明 地力木拉提·艾斯木吐拉

乳腺癌是严重威胁女性健康和生命的常见恶性肿瘤，目前主要治疗手段是以手术为主导的综合性治疗，乳腺癌术后患者需要定期进行胸片、超声、CT、MRI及PET等影像检查，但上述影像检查方法均受到一定的限制，正电子发射断层扫描(positron emission tomography，PET)是利用进入人体并参与体内生物活动的各种示踪剂发射的射线成像，18F-FDG为PET成像最常用显像剂。与既往常规影像学的解剖显像不同，FDG PET采用分子成像，反映组织代谢信息，在肿瘤的早期检测中具有独特的优势。本文通过回顾性分析94例乳腺癌患者手术后的18F-FDG PET/CT 检查资料，探讨18F-FDG PET/CT对乳腺癌术后复发及转移的临床价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2013年1月至2019年1月乳腺癌术后复发或转移的患者93例，年龄28～79 岁，中位年龄50岁，均为女性，排除原发性炎性乳腺癌、乳腺转移癌患者。所有患者在本院完成新辅助化疗、手术及PET-CT显像所有患者乳腺原发病灶均由手术病理确诊，其中乳腺导管原位癌3例，余均为浸润性导管癌。术后患者全部行18F-FDG PET/CT显像检查，术后至首次PET/CT检查时间间隔约6个月，其中89例患者术后接受放疗和(或)化疗，放疗和(或)化疗结束至PET/CT检查时间间隔大于3月。94例乳腺癌患者中72例行1次PET/CT检查，22例行2次或2次以上 PET/CT检查。复发及转移病灶结果经组织病理学、活组织检查、细胞学检查以及其他临床影像检查或随访证实。

1.2 设备及显像方法

应用美国Philips公司GEMINI型PET-CT显像仪，18F-FDG由中国原子能科学研究院广州市同位素中心提供，放化纯度95%。所有受检者肘静脉注射5.18 MBq/kg18F-FDG，平静休息60 min后行PET-CT。CT扫描参数:120 kV，130 mAs，螺距1.0，层厚6.5 mm。PET成像采用3D采集模式，3 min/床位，数据经Ramla 3D方法获得衰减校正图像。

1.3 图像分析

PET-CT图像由2位有丰富诊断经验的核医学医师独立诊断分析。最大标准化摄取值(maximal stan-dard uptake value，SUVmax) 通过沿病灶边缘勾画感兴趣区后由工作站自动计算得出。图像分析采用半定量分析与目测法相结合，半定量分析即在病灶代谢最高处勾画感兴趣区(ROI)，避开肉眼可见的囊变、坏死和出血等，尽量 选择病灶内部实质部分均匀的区域，测定最大标准,摄取值(SUVmax)，以 SUVmax≥2.0为阳性，SU-Vmax<2.0为阴性。目测法由2位有PET和CT诊断经验的医师判读PET/CT图像，根据病变局部18F-FDG代谢特征和病变数目、部位、形态、大小及密度等做出诊断，诊断标准为病灶的18F-FDG代谢程度高于周围正常组织为阳性。

1.4 乳腺癌复发转移灶的标准

术后再次手术或活检后病理证实;转移灶的影像学随访确诊依据2次及2 次以上影像学结果确定:①随访中发现原有病灶增大或出现新发病灶，且B超、CT、MRI或SPECT/CT明确诊断为转移灶;②经过治疗影像学检查显示原转移病灶 明显缩小或消失，并与患者的病情好转相一致也考虑为转移灶。随访时间均大于6个月。

1.5 乳腺癌临床病理分期标准

病理分期参考美国癌症联合委员会(american joint committee on cancer,AJCC)编写的《第8版AJCC癌症分期手册》。

1.6 统计学处理

应用SPSS统计软件进行分析。根据诊断标准，计算18F-FDG/CT的灵敏度、 特异性、准确性、阳性预测值及阴性预测值。所有数据采用SPSS软件行χ2检验，结果以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PET/CT对乳腺癌术后复发转移的诊断效能

94例乳腺癌术后患者，经组织病理学或临床随访，其中63例存在复发转移，26 例未发现复发转移。 66例患者18F-FDG PET/CT 显像阳性，28例18F-FDG PET/CT显像阴性。在 66例18F-FDG PET/CT显像阳性患者中，其中2例患者发现胸壁术区18F-FDG高代谢灶，后证实为术后瘢痕组织，1例患者发现腋窝淋巴结高摄取，后证实为炎性增生，均为假阳性，余63例均证实存在复发或转移，其中淋巴结转移41例，肺转移38例，肝转移17例，骨转移26例，其他部位转移22例(9例胸壁转移、7例胸膜转移、3例脑转移及 3 例肾上腺转移)。 28例显像阴性患者中2例被证实为复发灶转移灶，病灶均小于1 cm，为假阴性。 以患者为单位计算，94例乳腺癌术后患者中，PET/CT真阳性63例，真阴性26例，假阳性3例，假阴性2例，见表1。18F-FDG PET/CT诊断乳腺癌术后复发转移的灵敏度、特异性、准确度、阳性预测值和阴性预测值分别为96.92%(63/65)、89.65%(26/29)、94.68%(89/94)、91.30%(63/69)、92.85%(26/28)。

2.2 PET/CT检查后临床再分期的改变

63例 PET/CT真阳性的患者中，43例分期上调，20例分期未变;26例PET/CT真阴性的患者中，到随访截止日期疾病未进展。

2.3 PET/CT检查后治疗策略的改变

63例18F-FDG PET/CT真阳性患者，其中55 例患者18F-FDG PET/CT后治疗策略改变。30例PET/CT检查后诊断多发转移，治疗策略由随访改为化疗和(或)放疗;7例18F-FDG PET/CT检查后治疗策略由随访改为手术及化疗;10例为术后化疗前评估;8例发现疾病进展，改变了化疗方案；8例18F-FDG PET/CT检查后治疗策略未变，5例维持原方案继续化疗，3例检查后继续随访或对症治疗。26例18F-FDG PET/CT真阴性患者，其中 6 例为行18F-FDG PET/CT术后评估全身情况后制定治疗方案，9例维持原化疗方案，11例继续随访。

表1 18F-FDG PET/CT检查结果与病理结果比较/例

3 讨论

乳腺癌术后局部复发尚有治愈可能，即使存在远处转移，及时、正确的治疗方案也可以明显延长生 存期、提高生存质量，因此早期诊断和精确的临床分期对于乳腺癌术后患者来说是至关重要的。在乳腺癌术后复发及转移的检测上，传统的成像方式，如超声、乳腺X线、CT、MRI、胸部X线已经被用于最普遍的术后随访研究中，它们通过病灶的大小及形态来判断复发及转移，在临床上存在不足之处，首先对发现乳腺癌的转移灶不全面，一些还没有引起解剖形态改变的早期病变，如早期未出现骨质破坏的骨转移瘤及小于10 mm的转移性淋巴结等，在常规影像学检查中常容易被漏诊，并且其在检测复发的程度上及鉴别瘢痕组织的能力上有限[1]。而且，传统的成像只能检测局部或身体特定的器官，而18F-FDG PET/CT具有一次检查全身不同部位及器官同时显像的优势，有利于全面准确地判断局部和全身情况，因此18F-FDG PET/CT在诊断乳腺癌复发及转移上具有较好的诊断价值。 Vranjesevic等[2]报道18F-FDG PET/CT 显像探测乳腺癌局部复发及转移的诊断效果较常规的成像技术要高，阳性预测值及阴性预测值分别为93%和84%，而普通影像学检查为85%和59%。Murakami等研究中，47例怀疑乳腺癌复发的患者中，PET/CT诊断25例(53%)肿瘤复发，灵敏度、特异度、准确度分别为96%、91%、94%，相比PET而言，PET/CT有着较高的灵敏度和准确度。关于18F-FDG PET/CT诊断乳腺癌患者术后复发及转移的诊断价值，Isasi等[3]筛选出60篇文献中的808例患者做Meta分析得出，以患者为单位灵敏度、特异度分别为92.7%、81.6%，本研究结果显示18F-FDG PET/CT诊断乳腺癌术后复发或转的灵敏度(96.92%)，特异度均较高(89.65%)。

本文假阳性3例，其中2例患者发现胸壁术区8F-FDG高代谢灶，后证实为术后瘢痕组织；1例患者发现腋窝淋巴结高摄取，后证实为炎性增生。显像剂摄取的程度与恶性肿瘤细胞数量和他们的增殖速度成比例，但急性和慢性炎症，泌乳生理期以及一些乳腺良性肿块，包括肉芽肿、脂肪坏死、纤维腺瘤及手术后的变化等，都表现为高代谢。假阴性2例，其中1例局部放射性摄取未见明显异常，穿刺活检及术后病理提示复发，漏诊原因可能为病灶较小(8 mm)，由于部分容积效应减低了18F-FDG摄取，或病灶内转移性细胞数量有限或细胞转运葡萄糖能力较低，也可能是造成漏诊的一个原因；1例头颅MRI见颅内占位性病变，考虑转移，而18F-FDG PET/CT未见明显异常。

乳腺癌术后局限性复发、淋巴结转移一般可以采取手术切除或放疗，然而有远处转移一般行化疗 或内分泌治疗，因此判断有无远处转移是选择治疗方案的关键 。 本研究18F-FDG PET/CT使58.51%的患者改变原治疗方案，而Yap等[4]和Lavays等[5]的研究分别改变了58%和51%患者的治疗方案。 本研究结果表明，对于筛选和探测乳腺癌术后复发转移，PET/CT是1种精确、敏感、可靠的方法。

本研究尚有许多不足，比如患者数量有限，需要更进一步的研究证明;对多发转移的患者所有病灶行组织病理学检查比较困难，部分最终诊断只能依靠临床症状、肿瘤标记物及影像学检查综合评价。