林婷婷，潘小青，肖琳

瘢痕妊娠通常是指有剖宫产史女性再次妊娠时孕囊着床在子宫瘢痕部位，属临床常见的异位妊娠类型之一，且极易导致患者阴道发生大量出血和子宫破裂情况，对孕妇的生命安全造成不利影响，也给临床治疗带来较大挑战[1]。因此，早期诊断并采取相应措施治疗对改善疾病预后具有积极意义。临床有研究指出，通过注射甲氨蝶呤可改善人绒毛膜活性，抑制孕囊生长，为后续治疗措施的开展提供条件[2]。但临床对甲氨蝶呤的使用方式研究不足，导致常规肌内注射后效果不佳，需反复多次注射，不仅增加患者痛苦，还会增加治疗费用，加重患者的家庭经济负担，因此患者满意度不高。为提升临床甲氨蝶呤治疗子宫瘢痕妊娠的临床效果，本研究发现阴道介入引导下局部注射甲氨蝶呤治疗子宫瘢痕妊娠效果较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年10月-2019年10月福建省福鼎市医院妇产科接收的子宫瘢痕妊娠患者240例，采取随机数字排列表法分为试验组和常规组，每组120例。试验组年龄(36.02±5.59)岁；妊娠时间(56.29±1.35)d；剖宫产分娩次数(1.56±0.34)次。常规组年龄(35.27±5.11)岁；妊娠时间(55.97±1.26)d；剖宫产分娩次数(1.51±0.32)次。2组患者的基线数据比较无显著差异(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)经临床诊断均符合子宫瘢痕妊娠的诊断标准，诊断依据：①妇科检查宫颈形态基本正常，子宫下段或子宫峡部出现膨大增粗；②经阴道超声检查可确定孕囊位置，了解孕囊同子宫前壁下段肌层和膀胱之间位置关系；③磁共振检查可对超声诊断效果不佳者进行诊断[3]；(2)孕囊直径<3 cm者。排除标准：(1)经临床诊断不符合子宫瘢痕妊娠诊断标准者，如先兆流产、难免流产等；(2)肝肾功能明显异常者；(3)存在严重心脑血管疾病者；(4)阴道内有大量出血者[4]；(5)伴有严重认知功能障碍，无法正常进行言语交流者；(6)不配合研究者。

1.3 治疗方法 2组患者入院后均完善相关检查，常规组患者予以甲氨蝶呤注射液(澳大利亚Pfizer Australia Pty Ltd生产；注册证号H20140207；100 mg/10 ml)50 mg肌内注射。试验组患者予以甲氨蝶呤经阴道介入引导局部注射治疗：治疗开始前嘱患者排空膀胱，指导患者呈膀胱截石位，使用PHOENI X6000型彩色多普勒超声诊断仪(丹东东方医疗电子有限公司生产)经阴道实施超声检查，设定超声探头工作频率6.5 MHz。通过阴道超声介入引导，使用腰穿刺针经宫颈前壁进入孕囊内，在阴道超声下可观察到针尖进入孕囊后，将穿刺针针芯拔除，随后可有囊液自针孔处流出。羊水抽吸后，将甲氨蝶呤注射液60 mg与注射用水2 ml充分融合后予以注射。混合型包块者可在阴道超声指导介入下，将甲氨蝶呤注射液60 mg分别注射在包块血流信号较强和四周组织内。2组患者治疗后均予以米非司酮片(上海新华联制药有限公司生产，国药准字H10950202，25 mg/片)50 mg口服，每天2次，持续用药3 d。治疗后1周对患者再次进行阴道超声检查，若观察到局部包块体积无改变，且患者人绒毛膜促性腺激素水平降低15%～25%，需再次以同样方式进行治疗。

1.4 观察指标与方法 比较2组患者的临床疗效、住院时间、人绒毛膜促性腺激素水平正常时间、月经恢复正常时间及不良反应。采用我院自制的满意度调查量表对2组患者治疗满意度实施评估，该量表满分100分，80～100分为非常满意；60～79分为一般满意；<60分为不满意[5]。总满意度=(非常满意+一般满意)/总例数×100%。

1.5 疗效评定标准[6]治愈：用药后患者再次阴道超声检查提示盆腔内包块体积显著下降，且患者人绒毛膜促性腺激素水平明显降低或在正常范围内；无效：用药后患者再次阴道超声检查提示盆腔内包块体积无改变，且患者人绒毛膜促性腺激素水平无变化。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 试验组患者的治愈率为93.33%，高于常规组的68.33%(χ2=24.204,P=0.000)。见表1。

表1 2组患者临床疗效比较 [例(%)]

2.2 住院时间、人绒毛膜促性腺激素水平正常时间及月经恢复正常时间比较 试验组患者住院时间、人绒毛膜促性腺激素水平正常时间及月经恢复正常时间均短于常规组(P<0.01)。见表2。

表2 2组患者住院时间、人绒毛膜促性腺激素水平正常时间及月经恢复正常时间比较

2.3 不良反应比较 试验组患者不良反应总发生率为4.17%，低于常规组的14.17%(χ2=7.206,P=0.007)。见表3。

表3 2组患者不良反应发生情况比较 [例(%)]

2.4 满意度比较 试验组患者治疗总满意度为97.50%，高于常规组的87.50%(χ2=8.649,P=0.003)。见表4。

表4 2组患者治疗满意度比较 [例(%)]

3 讨 论

子宫瘢痕妊娠在女性疾病中较常见，随着临床剖宫产率不断升高，导致子宫瘢痕妊娠率也逐渐提升，对女性健康造成严重威胁。目前，临床对子宫瘢痕妊娠发病机制尚未完全明确，但有研究指出，剖宫产、手术后切口愈合不良及子宫切口感染等均是导致疾病发生的危险因素[7]。子宫瘢痕妊娠早期患者通常无明显临床表现，部分患者可出现下腹部轻微疼痛及阴道少量流血等。随着孕囊不断增加，极易使患者发生子宫破裂，此时患者可出现剧烈腹痛，严重者可因大量失血而造成休克。因此，及时对疾病进行诊断，并采取有效治疗措施尤为重要。

目前，临床对子宫瘢痕妊娠强调在达到治疗目的的同时，尽可能保留患者的生育能力，同时减少不良反应对患者机体的损伤。阮璐璐[8]将54例子宫瘢痕妊娠患者纳入研究，并将其随机分为2组，其中单一组口服米非司酮，联合组在采用米非司酮治疗的同时，予以超声介入引导下局部注射甲氨蝶呤，结果显示，联合组患者月经恢复正常时间为(63.5±6.8)d，单一组患者月经恢复正常时间为(73.4±7.2)d；联合组患者住院时间为(4.3±1.8)d，单一组患者住院时间为(13.6±1.7)d；联合组患者不良反应总发生率为40.80%，显著低于单一组的81.50%。其认为子宫瘢痕妊娠患者使用米非司酮及在超声介入引导下局部注射甲氨蝶呤治疗，可提升治疗效果。本研究结果显示，试验组患者的治愈率高于常规组，试验组患者住院时间、人绒毛膜促性腺激素水平正常时间及月经恢复正常时间均短于常规组，试验组患者不良反应总发生率低于常规组。分析原因可知，甲氨蝶呤为叶酸还原酶抑制剂，可通过抑制二氢叶酸还原酶，使二氢叶酸无法形成具有活性的四氢叶酸，进而导致嘌呤核苷酸及嘧啶核苷酸合成受阻，最终使DNA生物合成被抑制[9]。相较于全身用药而言，在阴道超声介入引导下行甲氨蝶呤局部注射治疗，一方面可直接将药物作用于胚胎，从而保障药物使用浓度，对胚胎细胞代谢产生阻碍，破坏滋养细胞及绒毛细胞增生，进而提升治疗效果；另一方面甲氨蝶呤肌内注射时选择性较差，并且在用药过程中还会对机体正常组织产生杀灭效果，因此患者不良反应较多，局部注射甲氨蝶呤可有效避免药物进入全身循环，进而减少对机体正常组织的损伤，患者不良反应较少，有利于其机体恢复[10]。本研究中，试验组患者治疗总满意度高于常规组。试验组患者使用甲氨蝶呤进行治疗后，可提升甲氨蝶呤利用率，相对于全身用药而言，在达到相同治疗效果的基础上，可减少甲氨蝶呤使用剂量，进而降低患者治疗费用，同时，该种治疗方式患者不良反应较少，因此满意度较高。

综上所述，子宫瘢痕妊娠患者在阴道超声介入引导下实施甲氨蝶呤局部注射，可提升治疗效果及患者满意度，促进患者机体康复，且不良反应较少，安全性较高。