张红新

分娩痛仅次于灼伤痛，在医疗疼痛指数中排名第二。许多妇女在分娩过程中需要忍受长期的分娩疼痛，严重而长期的分娩疼痛导致母亲害怕分娩，因对分娩过程中胎儿安全的担忧，孕妇需要剖腹产。近年来，我国剖宫产逐渐增多，但剖宫产给孕妇和婴儿带来的风险较大。因此，非常有必要探索分娩镇痛的方法，以减轻产妇的痛苦，保障婴儿的安全。随着医疗水平的提高，产妇可采取镇痛措施减轻产妇的疼痛，同时也可降低剖宫产率。近年来，接受硬膜外镇痛的产妇增多，其肌松完全，起效快，且效果确切，硬膜外镇痛药物的选择十分重要[1-2]。罗哌卡因心脏毒性小，低浓度可出现运动和感觉阻滞分离。罗哌卡因配伍舒芬太尼可增强镇痛作用，并减轻运动阻滞产生的不良反应，提高镇痛的安全性[3-4]。本研究比较不同浓度罗哌卡因配伍舒芬太尼用于产妇分娩镇痛的临床效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 抽取2017年2月-2018年12月湖北省枣阳市妇幼保健院接受分娩镇痛的产妇60例，产妇均意识清楚，同意参与本研究。按照随机数字表分组方式将接受分娩镇痛的产妇分为0.125%罗哌卡因配伍舒芬太尼组和0.15%罗哌卡因配伍舒芬太尼组各30例。0.125%罗哌卡因配伍舒芬太尼组年龄(28.21±0.45)岁；体质量50～74(66.66±9.21)kg；孕周38～41(39.14±1.68)周；第一产程(369.21±121.68)min，第二产程(56.14±12.62)min；初产妇25例,经产妇5例。0.15%罗哌卡因配伍舒芬太尼组年龄(28.11±0.21)岁；体质量 50～73(66.21±9.11)kg；孕周38～41(39.21±1.68)周；第一产程(369.56±121.21)min，第二产程(56.45±12.13)min；初产妇26例，经产妇4例。2组接受分娩镇痛的产妇的年龄、性别等数据无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 产妇宫口开大到3 cm时给予静脉通路开放，穿刺L3～4硬膜外，并给予头侧置管4 cm固定。0.15%罗哌卡因配伍舒芬太尼组给予0.15%罗哌卡因(广东嘉博制药有限公司生产,国药准字H20173193)配伍舒芬太尼，舒芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司生产,国药准字H20113509)的浓度为0.5 μg/ml，共取3 ml药液作为研究量，5 min后无局麻药毒性作用及全脊髓麻醉情况发生之后追加8 ml的局麻药液，0.5 h之后给予硬膜外导管连接，并将硬膜外自控镇痛泵开启，持续剂量是每小时4 ml，而PCA的剂量是每次6 ml，锁定的时间是0.5 h，宫口全开后将镇痛泵关闭。0.125%罗哌卡因配伍舒芬太尼组给予0.125%罗哌卡因配伍舒芬太尼，舒芬太尼的浓度为0.5 μg/ml，共取3 ml药液作为研究的量，5 min后无局麻药毒性作用及全脊髓麻醉情况发生之后追加8 ml的局麻药液，0.5 h后给予硬膜外导管连接，并将硬膜外自控镇痛泵开启，持续剂量是每小时4 ml，而PCA的剂量是每次6 ml，锁定的时间是0.5 h，宫口全开后将镇痛泵关闭。

1.3 观察指标 比较2组产妇麻醉前、注入药物后10 min、0.5 h和1 h的视觉模拟评分法(VAS)疼痛评分及不良反应。

2 结 果

2.1 不同浓度对镇痛效果的影响 麻醉前，2组VAS疼痛评分比较无显著差异(P>0.05)；注入药物后10 min、0.5 h和1 h，2组VAS疼痛评分均低于麻醉前(P<0.05)，但注入药物后10 min、0.5 h和1 h，2组VAS疼痛评分比较无显著差异(P>0.05)。见表1。

表1 不同浓度对VAS疼痛评分的影响比较分)

2.2 不良反应比较 0.125%罗哌卡因配伍舒芬太尼组不良反应总发生率为13.33%，低于0.15%罗哌卡因配伍舒芬太尼组的40.00%(χ2=5.455,P=0.020)。见表2。

表2 不同浓度对不良反应的影响比较 [例(%)]

3 讨 论

剖宫产产妇多采用硬膜外镇痛方式，分娩镇痛需遵循起效快、作用强、安全性高的特点，需最大程度减轻对母婴的不良影响，避免运动阻滞，且需最大程度减少对产妇运动和宫缩的影响，保持产妇清醒状态，以确保围生期的医疗服务质量[5-6]。

罗哌卡因是临床麻醉常用的药物，其结构与布比卡因相似，属酰胺类长效局麻药，但罗哌卡因麻醉效果较好，用药时间较长，不会对中枢神经系统和循环系统产生较大影响，已广泛应用于神经阻滞和硬膜外麻醉。罗哌卡因代谢率较高，半衰期较短，多次注射后无蓄积，安全性较高，但不同浓度的罗哌卡因镇痛麻醉效果有差异。术后疼痛主要由于术中牵引和手术切口对周围神经末梢的刺激，切口周围组织敏感性增加，P物质表达增加，切口周围血管通透性增强，导致组织水肿，导致炎性因子的释放，引起患者疼痛。罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药，耐受性强，主要用于术后镇痛、手术区域阻滞和分娩镇痛。该药疗程长，可起到很好的镇痛效果，术后患者应用自控镇痛可产生较好的效果。用药过程中存在感觉运动分离现象，大剂量应用会产生严重的不良反应，影响患者生命体征的稳定和术后恢复，因此，不同浓度罗哌卡因的安全性仍存在争议，现阶段临床常用浓度为0.25%和0.20%。小剂量用药具有安全性高、血流动力学稳定的特点，更适合术中维持麻醉。

硬膜外组织进行分娩镇痛效果理想，最常应用的药物是罗哌卡因和舒芬太尼，罗哌卡因属局麻的常用药物，可阻滞神经兴奋传导，并抑制钠离子通道，将神经元兴奋过程阻滞。低浓度罗哌卡因可分离感觉和运动阻滞。舒芬太尼是阿片类镇痛药物，属芬太尼衍生物，亲和力强，有强烈的镇痛作用，半衰期短，安全性高，维持时间长，舒芬太尼可通过血脑屏障，具有较高的血浆蛋白结合率[7-8]。舒芬太尼复合罗哌卡因可增强镇痛作用，减少罗哌卡因使用量，减轻运动神经阻滞作用。随着罗哌卡因浓度升高，镇痛作用也增强，两者呈正相关，但罗哌卡因浓度的升高可抑制心肌收缩力和心脏传导作用，从而对麻醉镇痛效果和安全性产生不良的影响。因此，需要探寻罗哌卡因的合适镇痛浓度[9-12]。

本研究结果显示，注入药物后10 min、0.5 h和1 h 2组VAS疼痛评分均低于麻醉前，但2组注入药物后10 min、0.5 h和1 h VAS疼痛评分无显著差异；0.125%罗哌卡因配伍舒芬太尼组不良反应总发生率低于0.15%罗哌卡因配伍舒芬太尼组。舒芬太尼具有较高的脂溶性，易于与罗哌卡因结合。罗哌卡因对子宫收缩几乎没有影响，可忽略不计。舒芬太尼复合罗哌卡因常被用作分娩镇痛药物。低浓度罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外导管用于患者自控分娩镇痛具有镇痛效果好、心脏毒性低、运动神经阻滞轻等优点。舒芬太尼是一种选择性阿片受体激动剂，其亲脂性是芬太尼的两倍，较吗啡强1 000倍，较芬太尼强10倍。研究显示，舒芬太尼和芬太尼的镇痛效果优于硬膜外，因此舒芬太尼和芬太尼的浓度分别为0.5 g/ml和2 g/ml。舒芬太尼持续时间较长主要是因为其代谢物去甲芬太尼的疗效是芬太尼的1/10[4]，继续发挥镇痛作用，所以镇痛效果优于芬太尼。低浓度罗哌卡因具有阻滞分离感觉神经和运动神经的作用，缓解产痛的同时不会阻滞产程，与舒芬太尼的协同镇痛可减少舒芬太尼用量，预防新生儿呼吸抑制。

综上所述，0.15%与0.125%罗哌卡因配伍舒芬太尼对产妇分娩镇痛效果均较好，但0.125%罗哌卡因配伍舒芬太尼可减少不良反应，安全性高，值得应用。