于 洋, 杨 洋, 徐明图, 秦泽盈, 付 聪, 李敬阳

（1. 吉林大学第一医院心理卫生科，吉林 长春 130021；2. 吉林大学第一医院心血管内科，吉林 长春130021；3. 吉林大学公共卫生学院社会医学教研室，吉林 长春 130021）

冠心病是一种具有高死亡率的心身疾病，患者的焦虑情绪问题日益受到关注，焦虑是诱发心肌缺血的危险因素，可导致患者心脏不良事件的发生，增加死亡率，如果不能及时识别和干预将影响冠心病患者的治疗效果并导致预后不佳［1-5］。现有研究［6-8］表明：冠心病患者的焦虑水平与其人格特征、社会支持、性别和睡眠质量等因素有关。在人格因素中，自尊是对自我的一种认知，是自我接纳及自我价值的一种感性判断。相关研究［9-11］表明：自尊与社会支持和焦虑症状存在明显的相关性，高自尊个体更容易领悟和获得更多的社会支持，并利用社会资源建立积极健康的行为模式，有效地调节焦虑情绪。目前国内学者对影响冠心病患者焦虑情绪的社会心理学因素研究较少，针对冠心病患者的人格特征和行为模式对焦虑的影响尚未开展。本研究旨在探讨冠心病患者的焦虑情绪问题及相关影响因素，考察领悟社会支持在自尊与焦虑间的中介作用，以期指导冠心病患者的临床治疗和护理工作，为患者焦虑情绪问题的心理干预提供科学的理论依据。

1 资料与方法

1.1研究对象采用方便取样的方法抽取于2018 年3—12 月在吉林大学第一医院心血管内科住院部首次确诊入院的冠心病患者为调查对象。纳入标准：①46～79 岁的中老年患者；②经冠状动脉CT 血管成像（CT angiography，CTA）或数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查，结果显示冠状动脉狭窄50%～75%，明确诊断为冠心病；③能够独立的对调查问卷正确理解及填写；④自愿并知情同意。排除标准：①认知功能下降、交流障碍；②患冠心病前明确诊断精神疾病（焦虑症、抑郁症、睡眠障碍和精神分裂症）；③并发其他严重的躯体疾病，包括肺栓塞、主动脉夹层、恶性肿瘤、脑血管疾病急性期和严重的肝肾功能不全者。

1.2 资料和收集方法对参与此次调查人员进行统一、规范化培训，包括沟通方法、量表条目的解释及评价标准。告知患者此次调查的目的及用途，并保证患者个人隐私不被泄露，取得患者知情同意。由调查人员宣读统一指导语和填写方法，要求如实填写，不得与他人交流。问卷于患者入院后3～7 d 内完成，填写问卷时间为30 min，填写完毕后由调查者统一检查并收回问卷。共发放问卷315 份，回收有效问卷305 份，有效应答率为96.8%。

1.3 调查工具①一般资料调查表：采用自编人口学问卷，包括性别、年龄、文化程度、家庭月均收入、慢性病（高血压和糖尿病）和不良嗜好（吸烟和嗜酒） 等。②自尊量表（self-esteem scale，SES）【12】：该 问 卷 由ROSENBERG 于1965 年 编制，用于评定个体关于自我价值和自我接纳的总体感受，具有良好的信度、效度；量表由10 个问题构成，采用1～4 级评分，第1、3、4、7 和10 项按正向计分，第2、5、6、8 和9 项按反向计分，总分范围是10～40 分，分数越高，自尊程度越高。③领悟社会支持量表（perceived social support scale，PSSS）【13】：该量表共12 个条目，每个条目采用1～7 分评分法，极不同意计1 分，很不同意计2 分，稍不同意计3 分，中立计4 分，稍同意计5 分，很同意计6 分，极同意计7 分；总分12～36 分表示低支持状态，37～60 分表示中间支持状态，61～84 分表示高支持状态，α 系数为0.85。④焦虑筛查问卷（General Anxiety Disorder-7，GAD-7）【14】：GAD-7 以《精神疾病诊断与统计手册》 第4 版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，Fourth Edition，DSM-Ⅳ） 的诊断标准编写条目，评估过去2 周内的焦虑状态；该量表由7 个四分类条目组成，完全没有计1 分，几天计2 分，一半以上的日子计3 分，几乎每天计4 分。重测信度相关系数为0.93，α 系数为0.94。

1.4 统计学分析采用EpiData 3.0 软件进行数据录入，采用SPSS 24.0 统计软件进行统计学分析。描述性数据连续性变量（SES、PSSS 和GAD-7 评分）以x±s表示，分类变量（患者性别、居住地、文化水平、集体娱乐、工作性质、家庭月均收入、婚姻状况、高血压病史、糖尿病病史、睡眠障碍、吸烟和嗜酒史）以百分率（%）进行描述。2 组间和多组间的焦虑评分比较采用t检验和单因素方差分析。针对自尊、领悟社会支持和焦虑的相关性采用Pearson 相关分析。采用逐步回归分析法进行中介变量对于自变量和因变量的中介效应检验：第一步，检验自变量对因变量的回归系数c（Y＝cX＋e）的显著性；第二步，检验自变量对中介变量系数a（M＝aX＋e）的显著性；第三步，检验自变量和中介变量对因变量的回归系数b（Y＝c′X＋bM＋e）和c′（Y＝c′X＋bM＋e）的显著性。其中，若a 和b 均有显著性，则存在中介效应；若至少有一个系数无显著性，则需要进行Sobel 检验。检验回归系数c′的显著性，若无显著性，该中介效应为完全中介效应；若回归系数c′有显著性，且c′＜c，则该中介效应为部分中介效应。检验水准α＝0.05。

2 结 果

2.1 冠心病患者的一般人口学信息本组研究对象平均年龄为（61.96±12.01） 岁，在被调查的305 例冠心病患者中，男性占54%，女性占46%。居住地，农村、乡镇和城市分别为46%、13%和41%。文化水平，文盲、小学、初中、高中和大学分别为23%、22%、33%、15% 和7%。集体娱乐，从没有、偶尔和总是分别为42%、33% 和25%。工作性质，无工作、脑力工作、体力工作和两者皆有分别为37%、12%、25%和26%。婚姻状况，未婚、已婚、离异、丧偶和其他的分别为15%、34%、22%、16%和13%。有高血压病史占65%，有糖尿病病史占42%，有睡眠障碍占67%，有吸烟史占43%，有嗜酒史占38%。

2.2 不同人口学特征冠心病患者的焦虑水平冠心病患者中，女性的焦虑水平大于男性（t=9.664，P＜0.01）；不同文化程度患者焦虑水平比较差异有统计学意义（F=3.146，P＜0.05），文盲患者的焦虑水平最高；不同婚姻情况患者焦虑水平比较差异有统计学意义（F=9.113，P＜0.01），丧偶患者的焦虑水平最高；有睡眠障碍患者的焦虑水平高于无睡眠障碍患者（t=19.961，P＜0.01）；有嗜酒史患者的焦虑水平高于无嗜酒史患者（t=10.462，P＜0.01）。见表1。

2.3 冠心病患者自尊、领悟社会支持和焦虑情况本组冠心病患者SES 评分为（28.92±3.68）分，PSSS 评分为（48.56±10.32）分，GAD-7 评分为（5.51±5.40）分。

2.4 冠心病患者自尊、领悟社会支持和焦虑的相关性Pearson 相关分析结果表明：领悟社会支持（PSSS 评分） 与自尊（SES 评分） 呈正相关关系（r=0.251，P＜0.01），自尊（SES 评分）与焦虑（GAD-7 评分） 呈负相关关系（r=－0.173，P＜0.01），领 悟 社 会 支 持（PSSS 评 分） 与 焦 虑（GAD-7 评分） 呈负相关关系（r=－0.187，P＜0.01）。

2.5 领悟社会支持在冠心病患者自尊和焦虑间的中介作用以自尊（SES 评分） 为自变量，焦虑（GAD-7 评 分） 为 因 变 量，领 悟 社 会 支 持（PSSS 评分） 为中介变量，进行中介效应检验。第一步检验自尊对焦虑的影响，结果显示：自尊对焦虑影响显著（β=－0.274，P＜0.01）；第二步，检验自变量对中介变量的影响，结果显示：自尊对社会支持影响显著（β=0.701，P＜0.01）；第三步，将自尊和社会支持作为自变量同时纳入回归方程，自尊对焦虑和领悟社会支持影响显著（β=－0.224，P＜0.01；β=－0.07，P＜0.05），即领悟社会支持在自尊与焦虑中呈部分中介作用。见表2和图1。

表1 不同人口学特征冠心病患者的焦虑水平Tab.1 Anxiety levels of coronary heart disease patients with different demographic characteristics

表1 不同人口学特征冠心病患者的焦虑水平Tab.1 Anxiety levels of coronary heart disease patients with different demographic characteristics

Anxiety level P Anxiety level t/F P Characteristic Gender Male Female Residence Urban Town Rural Education Illiteracy Primary school Middle school High school College Entertainment Never Occasional Always Nature of work None Brain workers Physical workers Both are Monthly income(yuan)＜2 000 2 001－4 000 t/F 9.664＜0.01 4.640±5.173 6.550±5.495 0.839 0.433 5.160±5.196 5.570±5.776 6.130±5.426 3.146 0.015 9.260±4.653 6.120±5.798 5.010±4.848 4.780±5.305 5.290±5.694 0.756 0.471 5.760±5.939 5.450±5.063 4.330±4.104 1.730 0.161 5.490±5.254 5.140±5.695 6.580±5.535 4.560±4.946 1.832 0.123 6.740±5.645 5.290±5.283 Characteristic Monthly income(yuan)4 001－6 000 6 001－8 000＞8 000 Marital status Unmarried Married Divorce Widowed Other Hypertension Yes No Diabetes Yes No Sleep disorders Yes No Smoking history Yes No Alcohol addiction Yes No 3.720±4.527 4.910±5.281 6.000±4.183 9.113＜0.01 6.000±4.817 4.830±4.897 4.880±3.682 10.310±6.819 3.000±4.243 0.358 0.550 5.320±5.378 5.690±5.427 5.630±5.443 5.210±5.307 0.401 0.527 19.961＜0.01 6.260±5.412 3.120±4.631 5.840±5.337 5.100±5.464 1.408 0.236 10.462＜0.01 6.080±5.599 3.800±4.342

3 讨 论

本研究结果显示：女性冠心病患者呈现出较高的焦虑水平。基于女性生理心理特点，其更倾向于情绪应对策略，与男性比较，健康状况受损使女性患者更易出现焦虑情绪问题，与以往研究结果一致［6，15］。冠心病患者的焦虑情绪与睡眠质量有关［8］。睡眠问题与焦虑情绪具有协同作用，可增加心血管疾病的发病风险［16-17］。本研究结果提示：在冠心病患者的康复过程中，尤其应关注女性、低文化水平、丧偶、存在嗜酒和睡眠问题的患者，应及时提供必要的评估和心理干预。

表2 领悟社会支持在冠心病患者自尊和焦虑间的中介作用检验Tab. 2 Test of mediating effect of perceived social support between self-esteem and anxiety in patients with coronary heart disease

图1 领悟社会支持在冠心病患者自尊和焦虑间的中介作用检验示意图Fig.1 Schematic diagram of test of mediating effect of perceived social support between self-esteem and anxiety in patients with coronary heart disease

自尊是对自我的认可、重视、欣赏或喜欢的程度，是人格和动机中重要的部分［18］。本研究结果表明：冠心病患者的焦虑情绪与自尊呈明显的负相关关系，低自尊的冠心病患者存在较高水平的焦虑。面对相同的压力，低自尊的个体更在意他人的看法，担心负性评价，主动减少社交支持，更易导致焦虑情绪；高自尊对个体的心理弹性有正向作用，提高个体对变化的适应性，有效缓解焦虑甚至防御死亡带来的威胁［19-22］。而国外一项相关研究［15］结果显示：具有焦虑情绪问题的心血管疾病患者自尊水平更高。考虑受试者不同可能是导致研究结果差异的主要原因，本研究只纳入明确诊断的冠心病患者，上述研究受试者包括了心脏衰竭和心脏移植等所有心血管病患者。另外不同研究结果是否与文化差异有关尚需扩大样本量进一步研究。

领悟社会支持是个体感到在社会中被尊重、被支持、被理解的情绪体验和满意程度［23］。本研究结果表明：冠心病患者的领悟社会支持水平与自尊呈正相关关系、与焦虑呈负相关关系。高自尊的个体呈现较高的领悟社会支持的水平。低自尊的患者对自我的认同感及价值感低，常常导致社交退缩、领悟社会支持的机会减少、满意度下降，难以面对和适应慢性压力应激，进而呈现高水平焦虑［24-25］。本研究以自尊为自变量、焦虑为因变量、领悟社会支持为中介变量进行中介效应检验，结果提示：自尊可以直接预测焦虑，也可以通过领悟社会支持间接预测焦虑，领悟社会支持在自尊与焦虑之间起到部分中介作用，通过影响患者的领悟社会支持水平可以间接作用于焦虑情绪使之发生变化。患者可通过获得更多来自亲友及社会的支持和鼓励，感到被尊重、被支持、被认同和被理解，建立积极的情绪体验，进而改善焦虑情绪。

本研究结果表明：加强冠心病患者社会支持系统并提高其领悟社会支持水平是调节患者焦虑情绪的重要途径。领悟社会支持是部分中介因素，尚需进一步探讨其他变量对自尊与焦虑的关系的影响。本研究结果将有助于对冠心病患者焦虑情绪问题的病理心理学机制有更深入的理解，并可对心理干预措施提出科学的依据和有针对性的建议。