汪东， 李姝婧， 刘莲

（1. 蚌埠医学院第一附属医院骨科， 安徽 蚌埠233004； 2. 蚌埠医学院生命科学学院）

骨科医生临床培养的重要任务就是教会学生 将临床理论知识转化于临床实践， 并且要保证这个转化过程的合理、 适当、 高效、 便捷。 传统讲授式教学法（Lecture-Based Learning， LBL） 理论和实践的脱节， 使得学生的临床思维和理论很难应用于现实实践， 临床思维无法得到充分的锻炼［1-2］。 因为骨科学的知识点多且繁杂难以记忆，这对学生的知识联系思维提出了较高的要求， 这正好符合思维导图的自身特点， 学生可以利用思维导图将骨科学中繁杂信息归纳分类， 从而完成理论知识的条理、 系统化。 将思维导图联合基于案例的教学法（case-based learning， CBL） 这种高效教学方法应用于课程教学中［3-4］， 能够有计划、 有目的性地加强学生的临床思维和实践能力训练， 是现实医疗环境下骨科研究生培养教学改革的必然需求。 本研究以研究生出科专业理论知识考核、 Mini-CEX 考核及满意度调查结果为依据， 探讨思维导图联合CBL 教学模式在骨科研究生培养中的教学效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2013 年12 月至2019 年6 月在蚌埠医学院骨科进行研究生培养的硕士研究生为研究对象， 其中2013 年12 月至2016 年6 月接受LBL 教学模式为对照组， 共25 人， 均为男生，平均年龄（24.40±0.89） 岁； 选择2016 年12 月至2019 年6 月接受思维导图联合CBL 教学模式为试验组， 共25 人， 均为男生， 平均年龄（24.24±0.86） 岁。 2 组研究生性别及年龄差异无统计学意义， 具有可比性。

1.2 教学方法 按照《蚌埠医学院教学大纲》 中的规定， 选择骨科临床常见疾病如腰椎间盘突出症、 颈椎病、 四肢骨折、 脊柱骨折为教学内容，同时结合骨科学的最新研究进展及特点进行选择。

1.2.1 对照组 对照组接受传统讲授式的教学理念和方法， 以骨科临床常见疾病为主进行讲授性教学， 例如对于腰椎间盘突出症这一常见病的症状、 影像学表现、 鉴别诊断、 手术指征、 术中的解剖和术后可能出现的并发症以及在处理、 诊治中特别需要注重的问题进行逐一讲授。

1.2.2 试验组 试验组接受思维导图结合CBL 的教学模式。 即授课教师以案例为主体框架， 利用思维导图将多个关联交叉的知识点逐步展开分析、方便记忆。 在案例讨论过程中， 不仅注重某一视角单方面的知识点学习， 且加强多方面多视角各个知识点之间的关联度学习， 从而使学生对案例有更好的整体观。 （1） 教学的准备： 授课教师首先需要接受专业思维导图的培训学习并且确保把握教学理念、 掌握教学技能， 包括思维导图相关的概念、 绘制方法及用途； 然后确定教学目标，就是培养学生利用思维导图的理念及能力， 多视角、 全面、 整体地逐层分析临床案例， 以便更系统地获取专业知识； （2） 教学的实施： 教师首先选取临床典型案例为切入点， 案例为主体框架，引导学生按照诊疗思路激发其发散思维并提取中心关键词。 学生根据所给患者的情况在发散思维的引导下逐级提出相应的关键词， 一级一级分析，由宏观到具体。 从原则上来说下级分支虽然依属于上级分支却又具有相对独立性， 并且各级分支间依旧可以通过发散拓展后基础理论知识的交叉而产生相互作用与联系。 学生绘制思维导图梳理练习分析能力， 遇到瓶颈后可针对性地查阅图书、文献等， 以提高自主学习能力， 树立案例分析整体观进而达到学习目标（如以腰腿痛症状为初始关键词做出腰椎间盘突出症的思维导图， 见图1）。 同学发言， 教师汇总并得出结论。

图1 以腰腿痛为始发关键词的腰椎间盘突出症的思维导图

1.3 教学效果考核和评估方法 所有研究生临近出科时， 均予安排专业理论知识考核及Mini-CEX临床考核。 专业理论考试试卷从题库统一抽取，总分共100 分， 包括填空题、 选择题及案例分析题。 Mini-CEX 则与临床工作同时进行， 一般在学生临出科的前1 周内进行， 由责任教师制定考核计划表。 责任教师选择相应难度的疾病病种， Mini-CEX 的考评时间为20 ～30 min。 Mini-CEX 考核标准由美国内科医学会（ABIM） 制定， 主要包括7 个核心内容： 体格检查技能、 医疗面谈技能、 临床判断、 人文关怀、 沟通技能、 组织技能、 整体临床胜任能力， 其评价结果采用三等级、 九分制的标准， 1～3 分为不达标， 4 ～6 分为基本达标， 7～9 分为完全达标， 评价量表采用9 级计分制， 并由责任教师在考核中直接观察考生的表现按照标准进行打分。

出科前2～3 d 对研究生进行满意度调查， 调查问卷包括加深知识掌握、 提高临床思维培养、增进团队协作、 激发学习兴趣等， 其评价指标按照差、 较差、 一般、 好、 很好的顺序， 学生根据自己实际体会情况分别从0～4 分进行评分。

1.4 统计学方法 采用Graphpad8.3 软件对数据进行整理分析处理， 其中计量资料采用均数±标准差表示， 组间比较采用t 检验； 计数资料以［n（%）］ 表示， 组间比较采用χ2检验， P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专业理论知识成绩方面的比较 2 组研究生的专业理论知识考核结果显示试验组成绩为（81.72±3.34） 分， 高于对照组成绩 （79.52±3.55） 分， 差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 Mini-CEX 考核成绩比较 试验组在医疗面谈技能、 体格检查技能、 组织技能、 临床判断与整体临床胜任能力方面均高于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05）； 试验组人文关怀及沟通技能高于对照组， 但差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.3 教学模式满意度的比较 出科满意度调查问卷汇总结果显示， 试验组研究生在加深知识掌握、提高临床思维培养、 激发学习兴趣、 增进团队协作及总体满意度方面的评价均高于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05）， 见表2。

表1 2 组研究生Mini-CEX 具体项目成绩比较（分， ±s）

表1 2 组研究生Mini-CEX 具体项目成绩比较（分， ±s）

组别 n 医疗面谈技能 体格检查技能 人文关怀 临床判断 沟通技能 组织技能 整体临床胜任能力对照组 25 5.80±1.06 5.92 ±1.02 6.32 ±0.73 6.12 ±0.99 5.64±0.89 5.92±0.84 6.12±0.82试验组 25 7.12±0.77 6.72 ±0.92 6.60±0.75 6.88 ±0.82 5.88±0.77 6.48±0.90 6.76±0.71 t 值 4.952 2.862 1.309 2.897 1.002 2.223 2.901 P 值 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.01

表2 2 组研究生出科满意度调查问卷比较（分， ±s）

表2 2 组研究生出科满意度调查问卷比较（分， ±s）

组别 n 加深知识掌握 提高临床思维培养 增进团队协作 激发学习兴趣 总体满意度对照组 25 2.60±0.49 2.40 ±0.49 2.16±0.46 2.44±0.50 2.36±0.56试验组 25 3.00 ±0.57 3.24 ±0.51 3.08 ±0.48 3.04±0.53 3.00±0.49 t 值 2.726 5.806 7.009 4.058 4.226 P 值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 讨论

骨科是一门理论性强、 操作技术要求高的专业， 新的医疗环境下传统的教学模式已经不能满足专业研究生的培养， 这就要求当今的临床教育者思考如何通过改进以往填鸭式、 低效教学方法来促进理论到实践的高效转变， 从而提高临床实习医师的临床胜任力。 思维导图是激发思维潜力的实用性工具， 其以节点来代表一个概念或主题，以线段和色彩来连接， 进而发现整体与局部、 主题与分支之间的关系， 有利于学生整合学习内容，将零散的知识系统化及条理化， 做到对知识的融会贯通［5］。 CBL 教学是“以案例为基础、 以问题为索引、 以临床思路为主线、 以互动为手段” 的案例教学法［6］。 培养学生发现、 探索、 解决问题的能力， 深化学生对疾病分析、 诊断、 治疗方案的认知， 稳固学生掌握的知识［7］。 思维导图联合CBL 教学法提高学生理论知识的梳理、 整合理论知识能力的同时， 也提高了学生的探索和实践能力［8］。 骨科专业理论知识是骨科研究生培养的核心内容， 理论是实践的基础， 疾病的诊断、 治疗都要以科学的理论为基础。 临床上对于医学生的专业知识掌握度要求较高， 学生的理论知识掌握的不够扎实， 无疑会影响他们的临床实践能力。思维导图结合CBL 的教学方法中， 教师以真实案例为主线， 抛出问题作为引导， 调动学生的自主性参与到疾病的诊断、 发病原因及治疗依据的讨论中。 这样有助于学生将所学知识归纳整合、 融会贯通， 达到高效、 牢固的学习效果。 本研究结果也显示接受思维导图联合CBL 这一教学模式的研究生， 接受考核测评后其整体专业理论知识成绩优于传统模式教学组的研究生， 说明思维导图联合CBL 教学方法， 有助于学生简单、 高效地梳理、 分析、 整合、 归纳信息， 更好地掌握专业理论知识。 这一结果与目前教学界对思维导图联合CBL 的认可具有高度的一致性。

Mini-CEX 是由美国内科医学会（ABIM） 发展的评价住院医师临床能力并具有教学功能的测评工具， 因其测评高效全面现已被国内多家医院采用。 在临床教学中由责任教师直接观察学生在诊疗过程中与患者的互动， 并当场给予反馈。 Mini-CEX 评估在骨科研究生教学中的应用更加侧重于培养学生的实践水平和医学综合能力， 其考核目标与思维导图联合CBL 教学目标具有一致性， 致力于培养一批优秀的医学综合人才。 本研究中试验组与对照组的Mini-CEX 考核结果也显示思维导图联合CBL 教学模式对培养学生综合临床能力占据优势， 更有助于医学生达到Mini-CEX 所要求的标准。

传统的讲授式教学是以灌输的方式进行知识的传递， 很容易引起学生对学习的抵抗情绪， 与之相反思维导图联合CBL 这一教学模式， 以“自主学习” 为理念， 不会让学生感到被迫接受知识。本研究对教学满意度的调查结果显示， 学生对思维导图联合CBL 教学模式的高度评价能充分说明这种教学模式更能满足学生对高效、 简便、 实用性学习方法的需求。 我们将调查问卷总结与归纳，现将学生对于新教学模式的真实感受体会具体梳理成以下几个方面： （1） 提升了学生的临床思维能力， 学生充分调动发散思维， 就疾病的诊断、治疗及研究现状进行科学推理， 把握整体与局部的关系， 使学生对疾病的分析不再局限于片面，能更加深入认识该疾病。 （2） 激发学习兴趣， 能够充分调动自己的积极性， 在学习的过程中有发现问题和解决问题的欲望， 也提高了动手能力和学习效率。 （3） 增强团队合作意识， 在分组试验中， 案例的分析及思维导图的绘制让组内成员之间有更多的交流机会， 加强了同学之间的了解，这也为培养一批拥有高度团队意识的未来临床医生奠定了基础。

综上所述， 思维导图联合CBL 这一教学模式相对于传统教学模式在临床教学方面具有明显的优势， 它能够充分调动学生的积极性， 激发学生的发散思维能力， 有助于医院培养出符合当前医疗背景下的医学人才， 值得在临床教学中推广。