王秋燕，胡正再

（泰州爱尔眼科医院，江苏 泰州 225300）

1 资料与方法

1.1一般资料

2019年02 月-2020年02月接受飞秒LASIK术的206例407眼患者，其中男121例，女85例，年龄17-46岁。术前裸眼视力0.02-0.5，屈光度-1.25-9.75D，平均-6.5D。

1.2术前检查

患者术前行远视力、近视力、矫正视力、眼压、客观验光、综合验光、裂隙灯检查、PENTACAM、角膜测厚、泪液分泌实验、B超、角膜内皮计数、IOL-MASTER、眼底照相、散瞳综合验光、裂隙灯下眼底检查、泪道冲洗、免疫四项等角膜屈光手术必要检查，以排除手术禁忌。

1.3手术操作

手术由我院同一主任医师完成，均采用Alcon Wavelight FS200飞秒激光制作圆形角膜瓣，角膜蒂均位于上方，蒂宽3.6mm。采用同一飞秒制瓣参数，包括激光能量、点间距和线间距，并获得Wavelight工程师认可。按飞秒LASIK常规手术[1]实施。均采用边缘分离器小心分开角膜瓣。当因为前房气泡不能完成跟踪进行准分子激光切削时，一位患者前房气泡较小位于瞳孔内采用关闭手术室灯光，两位患者采用取消跟踪采用裂隙灯下手动跟踪方法完成手术，三位患者病房座位休息4-6小时观察前房气泡吸收后继续手术。更早手术发生前房气泡还采用了使用1ml注射器穿刺角膜排出前房气泡方法，减少患者等待前房气泡自行吸收时不适感。

1.4术后处理

术毕术眼滴0.5%左氧氟沙星眼液、0.1%氟米龙滴眼液及0.1%玻璃酸钠滴眼液。术后带孔透气眼罩使用1天。定期复查：术后1天、一周、1个月及3个月、6个月、1年分别行裸眼视力、裂隙灯检查、眼压检查、电脑验光、PENTACAM等检查。详细观察角膜创面、屈光度、眼压、PENTACAM等情况。

1.5统计学分析

统计使用SPSSAU-在线SPSS。视力采用5m标准视力灯箱，1分视角的小数记录法。观察组与对照组术前检查参数及术后视力比较采用独立样本t检验，观察组术后一个月视力与术前最佳矫正视力比较采用配对样本t检验。以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1前房气泡的发生率

407眼均顺利一次飞秒制瓣成功，其中9眼发生前房气泡，发生率为2.21%。206例手术病人中6例发生前房气泡，发生率为2.9%。手术患者中其中一眼发生前房气泡，另一眼手术前房气泡的发生率为50%。比较观察组和对照组前房深度显示明显差异，差异有统计学意义（p＜0.05）。考虑双眼发生率高，提示前房气泡的发生可能与患者自身未知因素有相关性，此因素可能是前房深度或患者术中配合度等自身因素。统计学分析：统计使用SPSSAU-在线SPSS

表1 观察组发生前房气泡眼与对照组未发生前房气泡眼差异明显参数比较（±s）

表1 观察组发生前房气泡眼与对照组未发生前房气泡眼差异明显参数比较（±s）

参数 观察组(n=9)对照组(n=398) t P前房深度 3.02±0.17 3.24±0.23 2.781 0.006术后视力 1.04±0.13 1.19±0.17 2.439 0.016角膜瓣厚度 110 108.96±3.06 -4.212 0.000是否有丝状OBL 3.44±1.13 2.25±0.68 -3.136 0.013

2.2观察组术后30天裸眼视力（1.04±0.13）与术前最佳矫正视力1.02±0.11）比较，没有呈现出差异性(P＞0.05)，差异无统计学意义（t=0.512，P=0.622）。观察组与对照组术后一月裸眼视力比较，差异明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。统计学分析：统计使用SPSSAU-在线SPSS

表2 配对t 检验分析结果

2.3前房气泡进入前房位置各点位发生率

观察组9眼中有5眼制瓣过程中可见前房气泡生成，两眼发生在09:00点位，一眼发生在09:30点位，一眼发生在02:30点位，一眼发生在03:30点位提示；且四眼发生在鼻侧，一眼发生在颞侧。有Robert Marie-Claude[2]等学者分析2008-2014年发生的前房气泡病例发现，前房气泡主要发生于鼻侧，其次为下象限，其中右眼中有92%的病例发生于鼻侧及下象限，左眼100%的病例发生于鼻侧及下象限。提示前房气泡更易于由鼻侧进入。可能与鼻侧Schlemm管解剖结构的细微差别有关。

图1 前房气泡及丝状OBL

2.4我院发生前房气泡眼制瓣参数中角膜瓣厚度均为110μm，我院手术病例中为增加术后角膜瓣下角膜基质厚度约9.7%的患者选择100μm角膜瓣厚度。观察组与对照组角膜瓣厚度比较，差异明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。统计学分析：统计使用SPSSAU-在线SPSS

2.5观察组与对照组

对于性别, 年龄, 术前等效球镜, K1, K2, 角膜直径,角膜厚度, 眼轴长度, 眼压, 前房容积, 前后房容积, 前房角度, X-Offset, Y-Offset, canal length共15项不会表现出显著性(p＞0.05) 。另外对于前房深度, 术后视力, 是否有丝状OBL, 角膜瓣厚度,共4项观察组与对照组呈现出显著性(p＜0.05)，意味着前房气泡发生的影响因素可能是前房深度,术后视力, 是否有丝状OBL, 角膜瓣厚度。

3 讨 论

飞秒激光应用于角膜屈光手术国内由2005年引入中国上海，我院使用的Alcon Wavelight FS200飞秒激光机其波长为1030nm。飞秒是能量可在瞬间释放，物质在飞秒激光的作用下瞬间变成等离子体。利用飞秒激光可精确到1μm的切割，从而达到精密的组织切割效应[3]。

在2017年李仲佶医师、米生健教授等[4]应用ALcon Wavelight FS200就前房气泡发生影响因素分析，发生前房气泡眼均无OBL且未发现隧道有气泡排除，并看到气泡由房角进入前房。发生前房气泡眼中有82.35%眼出现角膜缘丝状OBL（图1）。本院数据9眼前房气泡眼中有7眼可见明显角膜缘丝状OBL，发生率为77.7%。既往研究发现前房气泡发生主要有以下几点原因：1、设备及参数原因。不同的飞秒设备包括激光能量和点间距和线间距等参数都会影响前房气泡发生率。不同的手术医生习惯使用的激光能量和点间距和线间距等参数都会影响前房气泡发生率。2、手术医生操作技巧原因。2011年雷玉琳等[5]研究报道，应用Intralase FS 60kHs辅助LASIK手术早期发生前房气泡率为3.12%，后期发生率为1.14%，前房气泡发生率降低63.46%。因为手术医生逐渐熟练操作总结经验后负压丢失率及产生挤压和偏心的概率也下降。3、不同种族人群原因。2015年Rush Sloan W[6]等研究报道，前房气泡的发生率有种族差异，亚裔人发生率为2/90，白种人发生率为2/2796。

前房气泡产生的原因可能与角膜吸引环施加到角膜上的作用力使得气泡通过周边基质经Schlemm管逆行进入房角有关[4]。

有Rush Sloan W等学者[6-8]分析总结前房气泡对准分子激光的瞳孔追踪造成干扰，可能对术后效果产生一定影响。本院就发生前房气泡的9眼于术后一月裸眼视力均达到术前最佳矫正视力，但是与对照组比较对照组视力更佳。说明术中发生前房气泡可能对术后视力是有部分影响的。为了确保患者手术效果，合理避免前房气泡发生可能有助于患者。我们可以通过以下途径避免前房气泡发生：（1）建立第一负压时避免偏重心和偏位，以免对隧道排气造成不利影响。（2）提高医生的手术技巧，放置压平锥，建立第二负压时避免偏心挤压。（3）术中尽量嘱咐患者放松，双眼睁开注视指示灯，因为患者配合不好的情况下手术医生很难避免第一负压和第二负压偏心。

虽然此次针对飞秒激光辅助LASIK制瓣过程中发生前房气泡的影响因素及预后做了部分观察和分析，但是还有以下几方面不严谨：（1）观察组与对照组所行的飞秒LASIK手术方式中没有细分其中飞秒LASIK、个性化Q值引导的飞秒LASIK、个性化角膜地形图引导的飞秒LASIK三种不同的激光切削方式。（2）只分析了术后裸眼视力，对术后最佳矫正视力未进行统计分析观察组与对照组差异。（3）由于时间原因，未分析观察组与对照组术后半年甚至一年的长期影响。

随着屈光手术受到更多的人认可，屈光手术设备进一步完善，临床医生对手术也更加追求完美，术中并发症的预防和处理就需要得到更多的重视。飞秒激光辅助LASIK制瓣手术中前房气泡的发生确切影响因素仍然需要进一步观察和研究，以便减少前房气泡这一术中并发症的发生率，为确保手术效果提供支持。