曾 金，梁予洁，彭俊华，段宇非，覃慧娟

（柳州市人民医院麻醉科，广西 柳州 545006）

经鼻腔气管插管全麻是颌面部骨折、骨肿瘤以及喉癌根治等手术最常用的麻醉方法，该方法有利于手术的操作，但经鼻气管插管最主要面临的问题是如何更合理选择经鼻插管导管的内径，有利于顺利插入并减少气管插管时鼻粘膜的损伤、出血及误吸并发症的发生。自2017年3月至2019年2月，根据鼻腔直径探测导管（专利号ZL 2016 2 0033792.7）的原理，采用改良鼻腔探测导管用于颌面部和口咽部的手术中经鼻气管插管应用120例，收到了满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情并签署同意书。选择2017年3月～2019年2月的颌面部骨折、肿瘤和喉癌手术患者120例，男66人、女54人；年龄22～75岁（43±10.7）；其中上、下颌骨折76例，下颌骨恶性肿瘤60例，舌癌4例。患者随机分为2组，先以探测导管判定和选择经鼻腔插管的目标导管粗细为观察P组，按到年龄、体重以及前鼻孔的粗细判断并选择气管导管的粗细为对照C组，每组各60例。

1.2 入组标准：

患者年龄18～75岁，男女性别不限，ASAⅠ～II级，BMI：18～30 kg/㎡。排除标准：年龄＜18岁或＞75岁、ASA＞II级、鼻腔肿瘤、鼻骨骨折、鼻中隔偏曲、颅底骨折、凝血功能异常、患者张口困难或昏迷者。

1.3 麻醉方法

所有的患者均采用经鼻气管插管全麻，以依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、舒芬太尼3～6 µg/kg、罗库溴铵0.6～0.9 mg/kg静脉注射进行全麻诱导。术中以丙泊酚（4～6 mg·kg-1·h-1）、瑞芬太尼（0.12～0.15 μg·kg-1·min-1）、间断静脉注射顺苯磺酸阿曲库铵（0.06～0.08 mg/kg）或吸入七氟烷（1%～1.5%）维持全身麻醉。

由于具有专利号的鼻腔探测导管未生产出来，因此，以普通气管导管（导管内径ID 4.0 mm）作为改良鼻腔直径探测导管（具有专利号的鼻腔直径探测导管专利号ZL 201620033792.7，其前端为楔形，探测气囊为橄榄形）。采用注射器将其气囊充气2.5 ml探测导管能通过鼻腔时，则可以选择的目标气管导管的内径为6.5 mm。当气囊充气2.0 ml导管能通过时，选择目标导管内径为6.0 mm。当气囊充气1.5 ml探测气管能通过时，选择目标导管的内径为5.5 mm。对照组C组，根据患者年龄，身高以及鼻孔的大小，依照传统的经验选择ID分别为5.5、6.0或6.5。双侧鼻腔在插管前均分别采用含1.5%利多卡因、1%麻黄碱混合液各滴2滴共3次，以收缩鼻粘膜血管。

1.4 观察指标

观察两组患者在插管前（T0），插管即刻（T1），插管后10 min（T2）、30 min（T3）4个时点的MAP、PR、SpO2的变化。观察两组选择目标导管一次插管的成功率（选择的导管能顺利地插入视为一次插管成功，反之，所选用的导管过粗不能通过鼻腔需更换导管者，视为一次选择导管失败），观察插管过程中鼻腔粘膜明显损伤出血的发生率（后鼻孔见明显的血液流出或导管前端、导管内有明显的血液附着者，视为鼻腔粘膜损伤出血）。

1.5 统计学处理

采用SPPS12.0软件进行数据处理 所有计量资料用以均数±标准差（），组间比较采用t检验。计数资料以率表示，组间比较，采用卡方检验，P＜0.05具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者性别、年龄和手术种类等方面比较，均无统计学差异（P＜0.05）。

2.2 两组患者在4个时点PR、MAP以及SpO2之值比较，在T1时点的PR和MAP之值，两组组内比较明显高于其它时点（P＜0.05）；两组同一时点的PR、MAP以及两组组间、组内的SpO2之值比较，均无统计学差异（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者4个时点PR、MAP以及SpO2的比较（ ，n=60）

表1 两组患者4个时点PR、MAP以及SpO2的比较（ ，n=60）

注：aP＜0.05 在T1时点两组的PR、MAP值组内比较，均明显高于其它各时点之值。

组别 指标时点T0 T1 T2 T3 PR 77±6.2 90±5.1 a 81±3.8 75±6.3 C组 MAP 82±6.9 91±8.2 a 83±4.6 80±4.5 SpO2 98±1.3 99±1.6 99±1.0 99±1.1 PR 76±5.5 92±4.8 a 80±5.2 77±6.1 MAP 83±5.3 90±6.6 a 82±2.9 81±3.7 SpO2 98±1.0 99±1.3 99±0.8 99±0.7 P组

2.3 两组患者气管插管时选择目标导管一次选择的成功率比较，P组一次选择的成功率明显高于对照C组（P＜0.05），见表2。

表2 比较两组一次选择目标导管的成功率 [例（%）n=60]

2.4 两组患者气管插管时鼻粘膜损伤的发生率的比较，P组和C组鼻粘膜出血的发生率分别为8.3%和35%，P组明显低于C组（P＜0.05），见表3。

表3 比较两组患者气管插管时鼻粘膜损伤出血的发生率[例（%）n=60]

3 讨 论

经鼻气管插管常用于颌面部、咽喉部手术或经口气管插管困难者的全麻者[1]，经鼻腔气管插管与经口气管插管相比，后者操作要求更高、操作不当或导管选择不合适可引起鼻腔粘膜损伤出血、血液反流误吸等。临床上，目前可采用经鼻盲探插管、探条引导、光棒或纤支镜引导等方法用于经鼻腔气管气管插管，不同的方法其技术要求和插管后患者鼻腔粘膜损伤的程度均存在明显的差异[2-4]。即使采用专用的鼻腔气管插管进行经鼻插管，由于采用探测方法，由于不能事项判断鼻腔内径大小，也可导致插管鼻腔粘膜损伤出血[5]。鼻腔气管导管内径大小的选择不仅取决于患者的年龄、身高和发育情况，而且关键取决于插管侧总鼻道的内径的大小，总鼻道的内径必须大于所选择的目标气管导管，否则，既无法插入所选的目标鼻腔气管导管，因为导管过粗导致插管时损伤鼻粘膜，造成出血[6]。因此，如何选择更合适的导管，减少并发症的发生是麻醉医生应重点考量。

当手术患者术前存在鼻塞症状、有鼻息肉鼻、鼻衄、下鼻甲肥大、鼻骨折史、鼻中隔偏曲、颅底骨折者或凝血功能异常者，全身麻醉禁用鼻气管插管。除外上述情况的鼻腔气管插管术前应进行鼻咽镜检查，以了解鼻腔的畅通情况。在临床上，除外患者禁用经鼻气管插管的情况外，术前在未进行鼻咽镜检查时，传统的方法通过询问患者病史，根据其年龄、身高、发育情况和前鼻孔的大小来选择经鼻腔气管插管导管的内径。这种凭经验选择导管存在一定的盲目性。但鼻腔气管插管前即使采用鼻腔镜检查、鼻插管时使用光棒或纤支镜引导，这些措施均无法测定鼻腔的直径大小。为解决这临床问题。作者设计了鼻腔直径探测管（专利产品），在该专利产品未生产出来之时，将内径为4.0 mm普通气管导管作为改良鼻腔探测导管，通过气囊注入一定的空气，当充气的气囊能顺利通过鼻腔时，则以气囊的内径径标定为目标气管导管能通过鼻腔的内径。探测导管气囊注气0.5 ml，气囊的内径与能通过的内径4.5 mm的目标导管相当，以此类推。气囊注气1.0 ml、1.5 ml、2.0 ml、2.5 ml对应目标导管内径分别为5.0 mm、5.5 mm、6.0 mm和6.5 mm。当注气后的探测导管能顺利通过鼻腔时，则可以选择内径相当的目标导管。当注气后的探测导管不能通过时，则序贯降低注气量，每次减少0.5 ml，反之，当能通过时则使注气增加0.5 ml，气囊注气总量不超过2.5 ml，最少不低于0.5 ml。由于使用注气后的探测导管进行探测鼻腔直径大小，较凭经验直接使用目标导管试插管时损伤更小，由于气囊受压后空气有一定的压缩性，当气囊上涂有无菌石蜡油或1%达克罗宁胶浆等润滑剂后更柔软，因此注气后的探测导管通过鼻腔时较气管导管直接盲探插管更有利于避免鼻粘膜的损伤，这也正是采用探测导管作为鼻腔内径或直径创新之处。

以该研究的结果表明，观察组开启目标导管一次插管的成功率明显高于对照组（P＜0.05），插管20 min后鼻孔吸出流动的血液的发生率观察组明显低于对照组（P＜0.05）。由此可见，采用改良式探测导管用于经鼻气管插管时提前探测并预估鼻腔直径能或可以通过气管导管的直径（内径），再选择目标气管导管有利于提高开启气管导管一次性插管的成功率，达到了减轻或避免对患者鼻腔粘膜的损伤的作用。

采用改良鼻腔探测导管用于经鼻气管插管中应注意如下几个方面：1、掌握经鼻气管插管的适应症和禁忌症。2、患者存在鼻塞症状或者鼻骨骨折及鼻中隔偏曲者，麻醉前应先行健侧鼻腔镜检查，以了解鼻腔情况，防止插管时的损伤。3、有经鼻腔插管适应症者，插管前应同时行双侧鼻腔表麻和鼻粘膜血管收缩剂滴鼻2～3次。4、探测导管的前端1/2、目标气管导管前端1/3，尤其导管的气囊均以无菌石蜡油或1%达克罗宁胶浆润滑，减少鼻粘膜的损伤出血。5、为减少探测时反复插入，成人升高在150～170 cm时可先以探测导管注气2.0 ml，能通过鼻腔时则直接选择目标导管内径为6.0 mm插入；当患者身高为171～180 cm时，探测导管注气2.5 ml。能通过选择目标导管内径为6.5 mm插入；当身高为140～150 cm时，探测导管注气1.5 ml，能通过选择目标导管内径为5.5 mm插入。

综上所述，以改良式探测导管探测鼻腔直径大小后选择合适的目标导管用于经鼻气管插管的全麻中，该方法安全、可靠、并发症少，值得临床推广应用。