唐蒲菁，洪如，郭玲，郑彩云，戴亨纷

处方点评是近年来在中国医院管理系统中发展起来的用药监管模式，根据国家相关法规、技术规范, 对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性进行综合评价, 其中包括药物的用法用量、药物间相互作用以及药物选择方面的评价，从中发现存在或潜在的问题, 制定并实施干预和改进措施,以提高处方质量，促进临床合理应用药物[1-2]。1997年，我国广东省佛山市南海区中医院开始探讨处方点评工作, 并逐步制定并实施处方点评制度, 在促进合理用药、降低患者医药费用、负担等方面取得了一定的成效。2011年，我国制定了《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》和《二级综合医院评审标准(2012年版)等文件，均对处方点评工作提出了相应要求[3]。

处方点评的意义在于发挥医务人员在药物使用过程中的作用与责任感，提高审方药师的能力，审方药师需了解门诊内外医师开具处方的药物种类及特点，及时掌握不合理用药，并采取相应的干预措施，使处方、用药医嘱以及调剂工作更加规范，防范发生与用药有关的错误，从而提高处方质量，保障患者用药安全、经济、有效[4]。现就福建医科大学附属福清市医院2019年门急诊处方点评结果汇总，分析存在的问题，并对其进行干预，从而促进医疗质量的改进，提高药品临床应用管理和临床药物治疗水平。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 随机抽取福建医科大学附属福清市医院2019年1-12月每月门急诊处方200张，共2 400张，并进行药师人工点评。

1.2 方法 严格按照《处方管理办法》《医院处方点评管理规范(试行)》《中国药典·临床用药须知》《中国国家处方集》《抗菌药物临床应用指导原则》、各相关疾病的临床治疗指南等相关法规及药品说明书进行点评，并按照《医院处方点评管理规范(试行)》的点评标准要求，逐一审核处方，进行各项指标的点评。判断不合理处方并利用SPSS 19.0软件进行归类、统计、分析。

1.3 绘制Pareto chart 绘制Pareto chart的方法如下：横坐标是不合理用药处方类型，纵坐标是不合理用药处方数，绘制直方图；同时，以不合理用药处方类型为横坐标，以累计构成比为纵坐标做折线图；以横坐标为基准，将直方图和折线图拼凑在一起，绘制成Pareto chart[5-7]。依据Pareto chart分类原则，总共分为三类因素，A类主要因素的累计构成比为 0%～80%；B类次要因素累计构成比为80%～90%；C类一般因素的累计构成比为90%～100%。

2 结 果

2.1 点评结果 随机抽查的2 400张处方中，不合理处方共计45张，占总处方的1.88%。见表1。

表1 不合理处方统计表

2.2 Pareto chart结果分析 处方不合理类型Pareto chart见图1。无适应证用药的累计构成比为20%～80%，为A类主要因素。用法用量不适宜的累计构成比为80%～90%，为B类次要因素。遴选药物不适宜、联合用药不适宜及重复给药的累计构成比为90%～100%，为C类一般因素。

图1 不合理处方类型帕累托图

3 讨 论

3.1 无适应证用药 由表1可知，医院门急诊处方不合理的主要因素是无适应证用药。无适应证用药中最常见的即抗菌药物的无指征用药。不规范使用抗菌药物不仅没有效果，还会耽误病情，同时造成抗菌药物的滥用，产生耐药性。例：(1)患者无感染相关的诊断开具抗菌药物，即使用抗菌药物无指征。如1例36岁女性患者，诊断为腹痛，给予头孢呋辛钠 1.5 g静脉滴注，每8小时1次。点评：患者诊断为腹痛，无抗菌药物使用指征。(2)流感高发季节使用抗菌药物治疗流感。

其他的无适应证用药即医师开具药物无对应的临床诊断。如：(1)1例68岁女性患者，诊断为糖尿病不伴有并发症，为患者开具苯磺酸左旋氨氯地平和氯沙坦钾片。点评：苯磺酸左旋氨氯地平和氯沙坦钾片为降血压药，该患者此诊断属无适应证用药；(2)患者，女，45岁，诊断为腰椎间盘突出，给予甲钴胺片500 μg口服，每天3次，依托考昔片60 mg口服，每天1次，奥美拉唑肠溶胶囊20 mg口服，每天2次，谷维素片20 mg口服，每天3次，维生素B1片20 mg口服，每天3次。该处方中，奥美拉唑肠溶胶囊为质子泵抑制剂(PPI)，诊断为腰椎间盘突出，即为诊断与用药不符。

3.2 用法用量不适宜 用法用量不适宜是医院门急诊处方不合理的次要因素，主要集中在PPI用法用量上。例如：(1)抗幽门螺杆菌(Hp)方案中，泮托拉唑及克拉霉素的用量不足。1例24岁男性，诊断为Hp感染、胃炎。给予阿莫西林胶囊1 g口服，每天2次；克拉霉素缓释片1 g口服，每天2次；泮托拉唑钠肠溶片40 mg口服，每天1次。点评：根据《第五次全国幽门螺杆菌感染等处理共识2017年》，该三联抗Hp方案中，目前尚无循证医学证据证明克拉霉素缓释片抗Hp的效果，因此临床药师建议换成克拉霉素片，用法用量应为0.5 g口服，每天2次；泮托拉唑钠肠溶片的用法用量应为40 mg口服，每天2次。(2)兰索拉唑肠溶胶囊治疗胃炎时剂量过大。1例61岁男性患者，诊断为脊椎病、胸痛、胃炎，给予盐酸替扎尼定片1 mg口服，每天3次；双氯芬酸钠缓释胶囊50 mg口服，每天2次；兰索拉唑肠溶胶囊30 mg口服，每天2次。点评：根据兰索拉唑肠溶胶囊说明书，兰索拉唑肠溶胶囊治疗胃炎时推荐使用剂量应为30 mg口服，每天1次。

抗菌药物的用法用量不适宜也是医院常见的不合理类型，如，患者，女，61岁，临床诊断为沙门菌性肺炎，给予美洛西林钠注射液6 g+0.9%氯化钠注射液250 ml静脉滴注，每天1次；硫酸阿米卡星注射液800 mg+5%葡萄糖注射液250 ml静脉滴注，每天1次；盐酸溴已新片16 mg口服，每天3次。该处方中存在两个问题：(1)美洛西林的半衰期为60 min，应每天给药2～3次，若每天给药1次，达不到有效的血药浓度，疗效降低；(2)该患者为老年患者，且为门诊患者，因此无法监测其肝肾功能，故单次给予美洛西林钠注射液6 g剂量较大，建议分次给药。

3.3 遴选药物不适宜 遴选药物不适宜主要在于小儿选药方面不适宜及药物的溶媒选择不适宜。(1)1例63岁男性，诊断为多处挫伤、疼痛、冠状动脉粥样硬化、头部损伤、颈部挫伤、创伤，给予0.9%氯化钠注射液与丹参注射液静脉滴注。点评：根据药品说明书，丹参注射液静脉滴注选用的溶媒应为5%葡萄糖注射液。(2)1例8月龄男婴，诊断为急性扁桃体炎、细菌性感染、病毒感染后疲劳综合征，给予小儿热速清颗粒1/3袋口服，每天3次；磷酸奥司他韦颗粒(可威)15 mg口服，每天2次。点评：根据奥司他韦的说明书，奥司他韦对治疗1岁以下儿童流感的安全性和有效性尚未确定，且用药也无标准，建议换药。高血压方案的调整，如，患者，男，76岁，诊断为冠心病、PCI术后、高血压等。高血压病史10余年，患者长期口服氢氯噻嗪、美托洛尔治疗。肾功能检查提示：尿酸619 μmol/L。考虑患者长期使用氢氯噻嗪，可能导致尿酸排泄异常，且目前仍无证据表明噻嗪类利尿药可改善ST段抬高型急性冠脉综合征，因此，建议改为血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)，大量循证医学证据表明，ACEI可显著降低非致命性心肌梗死、卒中及冠心病高危患者的心血管死亡的联合终点事件。

3.4 重复给药 医院重复给药存在的原因主要在于相同药物、不同剂型开具在同一张处方里。如1例41岁女性诊断为子宫内膜炎、急性阴道炎，给予盐酸克林霉素胶囊及克林霉素磷酸酯阴道胶囊。点评：处方中两种药物含有同种成分，故属重复用药。中成药含有复方成分，如1例男性患者，诊断左肩甲骨骨折、肌肉损伤、上肢肿胀，医嘱开具艾瑞昔布0.1 g口服，每天2次；新癀片3片口服，每天3次。新癀片为中西药复方制剂，每片含有吲哚美辛6.8 mg，吲哚美辛和艾瑞昔布均为非甾体抗炎药，应避免联合使用。

3.5 联合用药不适宜 抽查的处方中医院联合用药不适宜主要包括配伍禁忌。(1)患者，男，64岁，诊断为心功能Ⅳ级、二尖瓣重度返流、扩张性心肌病。给予乳酸米力农2 mg/h持续泵入并静脉推注呋塞米。根据《马代尔药物大典》35版[8]，米力农与呋塞米在同一注射器内，由于乳酸米力农为酸性，与呋塞米混合可产生呋喃苯胺酸沉淀，因此不建议在同一容器内输注。(2)患者，女性，39岁，诊断为冠心病、PCI术后，给予替格瑞洛90 mg口服，每天2次；硫酸氢氯吡格雷片75 mg口服，每天1次。二者均为二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂，作用于P2Y12受体，抑制ADP介导的血小板活化和聚集，不宜联用，因此临床药师建议选择阿司匹林联合氯吡格雷或阿司匹林联合替格瑞洛。

4 小 结

此次处方点评分析结果表明：医院2019年的处方大部分是合理的，但仍存在一小部分典型的问题有待改进。主要表现在以下几种类型：(1)无适应证用药，即诊断与用药不相符合；(2)用法用量不适宜，通常表现为抗菌药物及PPI的使用；(3)遴选药物不适宜，通常表现为溶媒的选择不适宜及儿科用药不合理；(4)重复给药，常见复方制剂、剂型不同、药物相同；(5)联合用药不适宜，处方中出现配伍禁忌、药物相互作用等。

经过处方分析，不合理处方存在的原因：(1)无适应证用药主要是医师工作上的失误，开具药物时未将临床诊断补齐，造成处方的不规范；(2)临床医师对药品说明书不够熟悉，抗菌药物或儿童使用药物的有效剂量及疗程掌握不足，此外，抗菌药物的疗程、门诊患者的依从性也占很大比重，抗菌药物给予足够疗程需1～2周，而门诊患者的依从性普遍较低；(3)复方制剂的成分较多，临床医师往往忽略此项，导致重复用药；(4)临床医师对药物之间的相互作用掌握较薄弱，尤其是理化性质方面，从而造成不能混合的药物共瓶输注；(5)药物溶媒的选择不适宜也是临床医师对药物理化性质知识缺乏的一种表现[9]。

因此，针对医院不合理处方存在的问题及原因，我们将对以下几点进行改进：(1)加强门急诊药师处方审核，提高审核能力。门急诊调剂药师应严格遵循“四查十对”，仔细审核处方，及时发现不合理处方并及时退回，干预修正，定期归纳总结，汇总不合理处方主要存在问题，并及时与医师沟通；(2)药师应经常为医师传递药品使用方面的信息及最新资讯，提高医师对药品的掌握程度，规范医师的处方；(3)加强临床医师的培训，定期举办不合理用药的培训，学习处方规范的相关知识和处方管理办法，规范处方的书写率，提高临床合理用药的重视程度，并对问题处方较多的医师及科室进行诫勉谈话[10]。