刘想林，王茹莹，徐平

急性脑梗死(acute cerebral infarctiong,ACI)又称缺血性脑卒中，是指各种脑血管病变所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，并迅速出现相应神经功能缺损的一类临床综合征[1]。血小板的活化、黏附及聚集在ACI的病理、生理过程中发挥着重要的作用[2]。中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2018)建议对非心源性栓塞性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血患者予抗血小板二级预防治疗，阿司匹林及氯吡格雷均为推荐药物[3]。本研究采用PL-12血小板功能分析仪检测花生四烯酸(arachidonic acid，AA)诱导的血小板最大聚集率(MAR-AA)和二磷酸腺苷(adenosine diphosphate，ADP)诱导的血小板最大聚集率(MAR-ADP)，比较阿司匹林与氯吡格雷对ACI患者血小板聚集状态的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2018年1月-2020年1月湖南省常德市第一人民医院收治的ACI患者120例的临床资料，根据患者抗血小板治疗药物不同分为2组，A组患者67例采用阿司匹林治疗，B组患者53例采用氯吡格雷治疗，本研究通过常德市第一人民医院医学伦理委员会批准，所有患者或家属均签署知情同意书。2组患者的性别、年龄、吸烟、高血压、糖尿病、冠心病、NIHSS评分、mRS评分、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、血小板计数及血小板体积比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者临床资料比较

1.2 选择标准 纳入标准：(1)诊断标准符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2018)》[3]；(2)首次发病，起病24～72 h以内；(3)TOAST(the trial of org 10172 in acute stroke treatment)分型为非心源性脑梗死；(4)患者或家属知情同意。排除标准：(1)既往有脑梗死病史；(2) 1个月内服用过抗血小板药物；(3)不能服用阿司匹林、氯吡格雷的患者；(4)血小板计数<100×109/L；(5)需要溶栓、血管内治疗、抗凝治疗的患者；(6)存在严重心脏疾病、肝肾疾病、血液系统疾病、结缔组织疾病及肿瘤患者。

1.3 治疗方法 A组患者给予阿司匹林肠溶胶囊(拜耳医药保健有限公司生产，国药准字J20080078，规格：100 mg/片)100 mg口服，每天2次。B组患者给予氯吡格雷[赛诺菲(杭州)制药有限公司生产，国药准字H20056410，规格：75 mg/片]75 mg口服，每天1次。2组均治疗7 d。

1.4 观察指标与方法 比较2组治疗前及治疗7 d后花生四烯酸(arachidonic acid，AA)诱导的血小板最大聚集率(MAR-AA)和二磷酸腺苷(adenosine diphosphate，ADP)诱导的血小板最大聚集率(MAR-ADP)。MAR-AA差值指治疗后减去治疗前的MAR-AA，MAR-ADP差值指治疗后减去治疗前的MAR-ADP。治疗前后使用3.8%枸橼酸钠抗凝管采集2组患者肘前静脉血2 ml，血液样本采集后立即与抗凝剂混匀，室温下储存，运输过程中避免剧烈震荡，采样后2 h内完成检测。仪器采用PL-12血小板功能分析仪，血小板聚集诱导剂为ADP和AA，仪器及试剂均为江苏英诺华医疗技术有限公司提供。

2 结 果

2.1 治疗前后MAR-AA及MAR-ADP比较 治疗前，2组患者MAR-AA、MAR-ADP比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗7 d后，2组患者MAR-AA、MAR-ADP均低于治疗前(P<0.05)，2组MAR-AA比较差异无统计学意义((P>0.05))，B组MAR-ADP低于A组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 2组患者治疗前与治疗7 d后MAR-AA、MAR-ADP比较

2.2 治疗7 d后MAR-AA、MAR-ADP差值比较 2组患者MAR-AA差值比较差异无统计学意义(P>0.05)，A组MAR-ADP差值中位数低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗7 d后MAR-AA、MAR-ADP差值比较 [中位数(25%,75%)]

3 讨 论

动脉粥样硬化是ACI最主要的病因，其中易损斑块破裂导致胶原暴露，血小板黏附于胶原表面，进一步活化、聚集，最终导致血栓形成。阿司匹林是水杨酸类抗血小板药物，非选择性抑制环氧合酶(cyclooxygenase，COX)，进而抑制AA的代谢，导致其代谢产物血栓素A2(thromboxane A2，TXA2)生成减少，而TXA2具有强大的促血小板聚集的作用，其生成减少最终导致血小板聚集功能受到抑制[4]。氯吡格雷是噻吩吡啶类药物，作用于血小板膜表面的ADP受体，使血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体的纤维蛋白原结合位点不能暴露，从而阻断ADP对血小板产生的诱导聚集反应，达到阻止血栓形成的效果[5]。阿司匹林、氯吡格雷均为高效的抗血小板聚集药物，可有效地预防心脑血管事件，被广泛用于缺血性脑卒中的二级预防。临床上，我们发现部分患者服用阿司匹林后仍发生了缺血性血管事件，临床上称为阿司匹林抵抗(aspirin resistant，AR)，AR是脑梗死患者复发缺血性血管事件的独立危险因素[6-8]。也有研究发现ACI患者在接受氯吡格雷治疗的过程中出现氯吡格雷抵抗，影响治疗效果[9]，2型糖尿病是发生氯吡格雷抵抗的独立危险因素[10-11]。近年来，抗血小板治疗后血小板高反应性(high on treatment platelet reactivity,HTPR)正在逐渐取代“抵抗”一词，HTPR是指个体对抗血小板治疗的反应性降低，可能与基因多态性、糖尿病、肥胖等因素相关[12]。郭婷婷等[13]报道HTPR与急性非心源性脑梗死早期神经功能恶化密切相关。阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集的效果与血小板功能状态密切相关[14]。血小板聚集率、数量及体积的改变与ACI的发生和发展密切相关，监测其变化对预防和治疗ACI具有重要的临床意义[15]。

PL系列多参数血小板功能分析仪采用连续血小板计数法，是以库尔特原理为基础的新型血小板功能检测方法，通过观察诱聚剂(如AA、ADP)引导的血小板聚集前后全血中血小板数量的改变评估血小板的功能[16]。通过与国内外应用较多的LT法和VerifyNow分析仪法对比，PL系列多参数血小板功能分析法的检测结果与前两者的相关性良好，而且精密度更高[17]。

本研究结果显示，阿司匹林、氯吡格雷两种抗血小板治疗方法均可有效降低血小板最大聚集率，提示临床治疗均有效，氯吡格雷较阿司匹林治疗更能抑制血小板聚集，抗血小板疗效更好，与沈明强等[18]研究结果一致。但本研究还存在不足之处：本研究为单中研究，非随机对照研究，样本量小，观察时间短，下一步还可收集更多的病例，分组增加阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗组，延长追踪时间，探讨抗血小板聚集效果与临床预后的相关性。