韩世曦

(华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，湖北 武汉 430030)

中国老龄化呈现出规模庞大和增速加快的趋势。国家统计局2018年数据显示，我国60岁以上老年人口已突破2.4亿，占总人口的17.9%，年均增长率为4.07%。预计到2050年，中国老年人口将增加至4.83亿，老龄化水平将提升至34.1%，远高于国际(21.2%)水平[1]。随着老年人口数量的增长，养老需求也随之增加，对医养结合机构而言，既是机遇又是挑战。党和政府对医养结合机构建设给予了高度重视，《卫生计生委等部门关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》(以下简称《指导意见》)要求建立符合国情的医养结合体制机制和政策法规体系，形成覆盖面广、规模满足需求、功能完善和能提供连续性医疗养老服务的医养结合服务网络。然而，与之对应的却是依旧存在医养结合机构的法规体系不健全、顶层设计不合理、管理机制不畅通、制度分割等问题[2]。因此，针对我国医养结合机构法律法规进行研究分析，对推动养老服务与医疗卫生相结合、完善相关法律法规、进一步建设和发展医养结合机构具有重要意义。

1 我国医养结合机构相关政策法规

1.1国家层面的政策法规 国家层面关于医养结合机构的政策法规多为行政法规及规范性文件，暂缺法律及法律性文件。发布机构方面以国务院及组成单位为主，主要包括国务院办公厅、卫生健康委员会、民政部等部门。法规涉及内容主要包括推动养老服务业与老龄事业发展、加快养老体系建设及完善机构许可相关工作。医药结合机构政策法规体系框架见图1。

图1 医药结合机构政策法规体系框架

1.2地方层面的政策法规 地方性法规与文件多聚焦当地社会、经济水平等具体情况制定养老促进条例。地方层面的规章及文件多为贯彻落实《指导意见》，结合当地实际情况，由当地政府制定关于推进医养结合的实施意见或制定发展医养结合服务、建设医养结合服务体系、争创医养结合示范市等文件。

2 相关政策法规对医养结合机构的具体要求

2.1医疗卫生机构 《指导意见》指出，针对老年人挂号难、就医难等问题，医疗卫生机构应开设绿色通道，为老年人就医提供便利。针对对口支援、就诊通道、增设养老服务等内容，相关政策法规的规定如下：(1)医疗卫生机构开通面向养老机构的预约就诊绿色通道，为入住的老年人提供更加完善、多样化服务，如提供医疗巡诊服务、健康管理服务、预约就诊服务、急诊急救服务、中医养生保健服务等。(2)支持县、区、市级医院对养老机构开展医疗支援、技术支持等工作，探索构建医养结合机构，合理配置老年人养护服务相关的卫生、保健、疗养等设备、物资等。针对老年人健康状况及其疾病转归阶段，提供其所需要的护理、治疗、康复、终末期关怀等个性化服务。(3)医疗综合实力较强的地区可将部分县、区、市级医院向康复、护理、养老等连续性医疗机构进行转型，逐步改善社区和乡镇区域医养结合机构的床位配置效率，有效减少“空床”和“压床”现象，通过完善激励政策与相关机制，引导基层提供老年人护理、疗养、终末期关怀等特殊床位，积极鼓励相关机构和工作人员定期开展老年人义诊服务。

2.2养老机构 入住养老机构的老年人应在养老机构享受到不同形式的医疗卫生服务，老年人养老健康服务需求得到基本适应。针对养老机构开展的医疗服务相关政策法规提出的具体要求如下：(1)具备条件的养老机构可将内设的医疗机构作为收治老年人后期康复护理的场所。(2)养老机构可按法规要求结合实际情况及其卫生资源和服务能力，向有关部门提交建立老年人养护机构的文件。(3)有关部门可按规定将养老机构内满足要求的医疗机构纳入医保范围。鼓励有医师资格证的医师到养老机构内设的医疗机构进行问诊，也鼓励尚未取得医师资格证但有能力的医务人员在该机构积极开展非诊疗行为的健康服务。

2.3医疗机构与养老机构的合作运营 现有的政策法规主要侧重于逐步健全不同服务主体之间的沟通协作机制，逐步将医疗卫生服务扩展到社区和家庭，并鼓励医疗机构和养老服务融合发展：(1)鼓励养老机构与周围医疗卫生机构积极开展各种形式的合作，建立和完善合作机制。(2)加强基层医疗机构与社区养老机构间的连接。推动基层医疗机构和医务人员与社区养老合作，引入完善的健康管理服务，显著提升社区老年人家庭签约服务人数和质量。(3)统筹规划医疗卫生与养老服务的资源布局，重点加强护理院、临终关怀机构、老年病医院、康复医院等建设。

3 我国医养结合机构政策法规问题分析

3.1顶层设计不合理、长效筹资机制缺位 基于宏观视角，我国医养结合机构政策法规存在的主要问题可归纳为顶层设计不合理、长效筹资机制缺位、政策支持有限等。有研究表明，当前医养结合机构法规与其他政策衔接力度不足，存在长效筹资机制缺位[3-5]。养老保障覆盖面小、标准低，老年人支付压力大，医养结合事业发展的关键是尚未建立健全长期护理保险制度。李钕铃等[6]指出，政策支持不足是制约社区医养结合养老模式的主要因素，其次在养老机构和医疗卫生机构的相互服务融合方面投入较少，政府筹资水平有限，也制约其发展。

3.2各部门交叉重叠、评估标准不统一 我国医养结合机构政策法规在具体实施阶段存在监管法规不健全、各部门交叉重叠、合作机制不详、评估标准不统一等问题。倪语初等[7]指出，当前法规对监管主体的责任界定不明，养老机构、医疗卫生机构、医疗保障归属不同部门管理，多龙治水，存在利益纷争、责任推诿现象。有专家指出，养老机构与医疗卫生机构合作效率不高，原因是缺乏相应的管理部门、利益约束和调节机制。杨菊华等[8]认为，现有法规并未统一失能老人等级评价标准，导致老年人健康状况和实际服务需求的整体评估缺乏权威性，无法有针对性地为老年人提供标准化服务。

3.3需求与供给两侧不对等、基层参与意愿低 基于中微观视角，需求与供给两侧不对等现象在医养结合机构中日益凸显。耿爱生[9]指出，尽管供给逐渐增加，但仍不能满足老龄化下日益増长的服务需求，床位总量依然不足，缺乏足够数量与高质量的提供方。吴鑫松[10]指出，当前普遍存在床位闲置现象与仍滞留病床的“压床”现象；其次存在主体割裂、基层参与意愿低等供给侧问题。同春芬等[11]指出，社区卫生服务中心与养老机构缺乏深度性合作，在实际合作中往往遇到各种壁垒，合作积极性较低，导致养老服务和医疗卫生主体存在割裂。李力等[12]指出，社区卫生服务中心作为社区医养结合模式的重要主体，由于内部资源配置的行政化垄断，财务收支分开实行两条线管理，缺少激励措施，限制其参与意愿、动力和能力。

4 建 议

人口老龄化仍是困扰众多国家的重要社会问题，我国已进入健康老龄化阶段，而医养结合机构政策法规建设尚处于应用实践和逐步完善期。因此，医养结合机构政策法规建设，已成为新时期的重要工作与研究内容，在应对老龄化与弥补家庭养老功能不足中发挥着重要作用，具有重要的研究价值与现实意义[13]。当前国内医养结合机构政策法规建设不健全，缺少成文的国家层面的权威法律，国家层面法规也多停留在指导意见与规划层面，地方法规仅浅层地对国家层面政策法规进行地方化，缺少具体的、可实施的建设性内容及可供示范推广的典型案例。各级政府需充分发挥其在医养结合机构建设工作中的主导作用；同时，在多部门、多方面的共同努力下建立起完善的医养结合机构政策法规。

4.1健全法律法规，完善筹资机制 以管理为出发点，以技术、人员、服务、信息等方面作为突破口，进一步落实和完善医养结合机构政策法规。逐步建立具有中国特色的长期护理保险制度，健全长效筹资机制；同时，因地制宜地将医养结合机构相关政策与制度地方化。

4.2建立多主体协同机制，构建科学的考评标准 协同卫生健康委员会、人力资源和社会保障部、医疗保障局等部门制定规范的医养结合相关利益主体执行文件，逐步建立科学、规范的多主体协同机制。建立统一的评估体系，对相关服务与需求进行合理、有效考评，研究并制定医养结合运营的质量考核管理办法。在此基础上贯彻落实考评标准，根据具体的执行情况进行及时反馈与调整。

4.3推动供给侧改革、调适激励机制 深化供给侧改革，增强供给结构的适应性和灵活性，提高全要素生产率和资源配置率，在全国范围内形成可供学习和借鉴的示范点[14]。明确基层医养结合机构的激励政策，营造良好的服务环境，提升基层参与意愿，重塑与健康中国建设要求相适应的新时期医养结合机构。