冉星光

(酉阳县人民医院护理部，重庆 409800)

肠梗阻是由于肠腔阻塞或缺乏正常的推进力、阻止或延迟肠道内容物通过胃肠道所致。梗阻可引起癌症的现状或可在疾病过程中发展。从胃十二指肠交界处到直肠和肛门，肠内任何部位均可能受到影响，外科手术是解决肠梗阻的主要方式。肠梗阻患者术后护理质量的高低能影响患者术后的康复结局。为减少患者术后不适、促进康复、降低重复住院率、提高生活质量，需要建立一套科学、可行的术后干预方案。跨理论模型(TTM)通过综合各种理论，有目的、系统地研究个体行为改变的一种方法。此模型按患者做出的改变意向和时间，将整个行为变化过程分为前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行动阶段、维持阶段5个阶段，对每个阶段的个体运用不一致的宣教策略，以达到促使其行为改变的目的[1-4]。本研究通过运用基于理性行为联合TTM建立针对肠梗阻患者术后的护理干预方案，并观察了此方案对术后患者的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 选取2016年1-12月本院收治的需手术治疗的肠梗阻患者60例，按照随机数字表法分为对照组和研究组，每组30例。研究过程中对照组(1例)和研究组(2例)均有患者退出，脱落率分别为3.3%、6.7%；实际完成57例，对照组29例，研究组28例。对照组患者中男18例，女11例；年龄25～59岁，平均(58.26±6.32)岁。研究组患者中男16例，女12例；年龄30～65岁，平均(55.38±9.30)岁。2组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.1.2纳入标准 (1)诊断为肠梗阻且必须手术治疗，包括机械性、绞窄型梗阻，肿瘤或肠道先天畸形导致的梗阻，经保守治疗症状无缓解甚至加重者；(2)能正确表达自我意愿，沟通无障碍；(3)自愿参与本研究。

1.1.3排除标准 (1)诊断为肠梗阻但无须手术治疗；(2)存在认知和表达障碍；(3)不愿参与本研究。

1.2方法

1.2.1健康教育方式

1.2.2.1对照组 给予胃肠外科常规健康教育。给予常规护理，发放肠梗阻健康教育手册，干预时间为术后即刻至术后6个月。

1.2.2.2研究组 实施基于理性行为联合TTM分阶段健康教育干预措施，干预时间为术后即刻至术后6个月。具体方法：(1)成立干预小组，由胃肠外科医生及肠梗阻专科护理团队成员共同组成，开展研究前召集小组成员实施专业、系统的培训，培训包括TTM理论知识、各阶段干预的实施步骤、干预手段等。专科护理团队负责开展宣传教育、组织实施干预和出院随访；医生负责指导健康教育宣传手册的编制及审核，对患者在研究中出现的问题实施对症处理。(2)住院期间发放肠梗阻健康教育手册，术后采取相应的护理对策，即进行干预评估后给予心理指导、行为指导、营养及活动指导。告知患者24 h健康咨询热线，随时接受出院患者的咨询。每月电话随访1次，随访时评估患者自护行为能力所处的阶段，给予相匹配的健康教育。术后1、3、6个月常规随访。①前意向阶段(频次：6～7次，每次6～7 min)，此阶段患者对护士专业能力还存在质疑，尚不能足够理解或配合护理干预措施，还未产生提高肠梗阻遵医行为和自护能力的意愿。在此期间，责任护士通过专业的知识和技能等塑造专业形象，与患者建立一对一信任关系，并通过评估患者健康状况、自护行为能力现状及影响患者意识行为的原因等，联合应用TTM理论中的意识觉醒、激励策略、心理暗示等策略，减轻肠梗阻患者因疼痛、呕吐等带来的“痛苦体验”，并让患者了解到不同行为对肠梗阻的优劣影响。同时，还以成功的病例现身说法，增强患者治疗的自信心和自觉行为。②意向阶段(频次：4～5次，每次5～6 min)，此阶段患者已与责任护士建立了绝对的信任关系，并开始出现改变自身不良行为、遵从医嘱和提高自护能力的意向，但对如何实施和提高还未形成明确的计划和目标。因此，责任护士通过及时提供更多成功案例，促进患者意识觉醒和不良行为的改变，提高其医嘱依从性和自护能力的意向。同时，对患者已有行为改变的利弊进行实时评价，在肯定其意向的同时清楚付诸行动的重要意义；鼓励患者倾诉，并协助其分析产生顾虑的原因，予以心理疏导，消除顾虑、建立自信。③准备阶段(频次：3～4次，每次4～5 min)，此阶段患者计划2个月内改变行为并着手制订具体方案。责任护士着重应用自律性与社会支持系统，加强与患者及家属的沟通，共同探究改变不良行为、遵从医嘱和提高自护能力带来的利弊，并帮助患者做好必要的知识储备和制订切实可行的行为改变方案。同时，强调患者家属的监督作用，促使方案得以有效实施。④行动阶段(频次：2～3次，每次7～8 min)，此阶段患者已开始改变自身不良行为、遵从医嘱和提高自护能力，但行动时间未超过6个月，尚未养成自觉行为习惯。主要采取加强管理、控制外界刺激等措施。一方面，通过建立“肠梗阻病友交流”微信群，在群内开展病友打卡活动，起到病友间相互督促和促进计划实施的目的；另一方面，责任护士与患者建立一对一联系，动态评估患者行为，肯定其正确行为，并与患者共同商讨在改变过程中所遭遇的阻碍，采取相应的措施予以患者帮助和支持，引导其建立健康的自护行为。⑤维持阶段(频次：1～2次，每次10～15 min)，此阶段患者已保持健康的行为6个月以上，健康行为已相当稳定。重点是强化管理、避免健康行为倒退。护士主要通过电话随访、家庭访视的方式对患者现阶段正向行为给予肯定和鼓励，并对前意向阶段的行为进行对比，增强患者获得感，强化已形成的良好行为。同时，视具体情况针对不足的方面给予针对性健康指导和反馈。

1.2.2观察指标 比较2组患者术后住院期间，术后1、3、6个月腹痛、腹胀、恶心、呕吐、疲乏、排便规律、再次入院等身体状况指标，以及胃肠道生活质量指数(GIQLI)评分等。GIQLI包括4个类别36项，即日常社会活动状态、心理情绪状态、躯体生理功能状态、自觉症状等，每项计0～4分，满分为144分，得分越高表示生活质量越高。

2 结 果

2.12组患者各时间点身体状况比较 与对照组比较，研究组患者术后住院期间镇痛药物使用率、重置胃管率、活动无耐力率，以及腹胀、恶心、呕吐发生率均更低，术后72 h肠蠕动率更高；术后1、3个月忧愁、乏力、食欲缺乏、失眠、偶有腹痛、时有腹痛、排便规律等身体状况更好，再次入院率更低；术后6个月忧愁、乏力、食欲缺乏、排便规律等身体状况更好，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组患者术后6个月失眠、偶有腹痛、时有腹痛等身体状况，以及再次入院率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1～4。

表1 2组患者术后住院期间身体状况比较[n(%)]

2.22组患者不同时间点GIQLI评分比较 2组患者术后住院期间GIQLI评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；研究组患者术后1、3、6个月GIQLI评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表2 2组患者术后1个月身体状况比较[n(%)]

表3 2组患者术后3个月身体状况比较[n(%)]

表4 2组患者术后6个月身体状况比较[n(%)]

表5 2组患者不同时间点GIQLI评分比较分)

3 讨 论

3.1TTM干预的意义 作为一种综合性、一体化的心理学研究方法，TTM已广泛用于各类健康行为改变的研究中，是极其重要的健康促进发展理论模型[5-8]。最早应用此模型改变的是人们吸烟行为，此后逐渐沿用改变生活中的其他不健康行为[9-10]。与其他干预模式比较，此模式最主要不同在于承认不同的个体处在不同的阶段，而不是假设个体该怎样做准备，并且针对不同个体各阶段的发展需求采取恰当的干预[11]。本研究接受TTM 分阶段护理干预患者住院期间使用镇痛药物、重置胃管，以及活动无耐力比例均明显低于未接受TTM干预者，术后72 h肠蠕动恢复率更高；术后通过随访、督促健康和24 h健康咨询，与未接受TTM干预者比较，接受TTM 分阶段护理干预患者术后身体健康状况更佳；合并忧愁、乏力、食欲缺乏者更少，而排便规律者更多，发生腹痛者更少，再次入院率更低。本研究利用基于理性行为并联合TTM理论把对患者的健康教育与患者的心理行为有机结合起来，让患者具备肠梗阻术后能构建健康行为的知识和技能，针对患者术后不同阶段心理、行为特点采取与各改变阶段相匹配的护理措施，以支持患者建立并保持健康行为，促进了患者术后康复，减轻了术后不适与再发。

3.2TTM 对肠梗阻患者术后自护行为能力的影响 肠梗阻需要手术的部分患者存在器质性病变，原有基础病变加上手术打击、手术粘连，术后患者仍可能出现腹部不适、肠梗阻复发等。因此，术后多方面综合治疗，尤其是指导患者拥有长期良好的自我护理能力对缓解术后不适、减少肠梗阻复发具有重要意义。基于TTM分阶段护理干预有助于培养人们健康、有益的行为习惯[12]。本研究根据实际情况在个体不同的行为改变阶段采取对应的护理措施，促进了其主观能动性的发挥，使之能积极地应对各种压力。健康行为的改变增强了患者机体免疫功能，促使肠蠕动尽早恢复和加快渗出液的吸收，最大限度地增进了患者术后舒适度。电话随访每个月1次，敦促患者坚持健康生活方式，开通24 h健康热线，及时处理患者干预过程中发生的不良反应。本研究结果显示，与对照组比较，研究组患者术后1、3个月忧愁、乏力、食欲缺乏、失眠、偶有腹痛、时有腹痛、排便规律等身体状况更好，再次入院率更低；术后1、3、6个月GIQLI评分更高，差异均有统计学意义(P<0.05)。表明通过TTM干预可有效预防再次发生肠梗阻，提高患者生活质量。