谢维波，谢俊波，鄞晓峰，许 瑾

(潮州市潮安区庵埠华侨医院儿科，广东 潮州 521000)

肺炎支原体(MP)是儿童呼吸道感染的常见病原，MP肺炎(MPP)占儿童青少年社区获得性肺炎的7%～40%[1-2]。目前，对MP感染有2个问题颇受关注：(1)MPP缺乏特异性临床表现[3]，现有实验室检测技术难以区分MP携带或感染状态，因此，诊断MP感染的依据尚存在争议[1]；(2)血清特异性MP免疫球蛋白M(MP-IgM)抗体在体内持续时间较长，易导致对MPP患儿的过度治疗。本研究通过分析本院收治的社区获得性MPP患儿的临床资料，评估了实验室检测技术在MPP临床诊断和病情判断方面的价值，旨在为指导儿童MPP的临床诊治及病情判断提供更多的科学依据。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1研究对象 选取2016年1月至2019年 6月本院收治的经胸片或胸部CT检查证实并符合社区获得性肺炎诊断标准的年龄1～14岁患儿457例作为研究对象，均进行MP-IgM抗体检测和咽拭子MP核酸(MP-DNA)检测。

1.1.2诊断标准 社区获得性肺炎的诊断参照中华医学会儿科学分会呼吸学组“儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)”[4]。MPP的诊断参照中华医学会儿科学分会呼吸学组“儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识(2015年版)”[5]。

1.2方法

1.2.1治疗方法 457例患儿中血清MP-IgM抗体阳性者给予口服阿奇霉素(商品名：希舒美，辉瑞制药有限公司，批号：T95031)，按10 mg/kg剂量每天服用1次，连续服用3 d，停药4 d，7 d为1个疗程，治疗3～4个疗程。

1.2.2血常规、血液生化项目、超敏C反应蛋白(hsCRP)和降钙素原(PCT)检查 按本院血常规和血液生化项目常规检测。将163例MPP患儿按PCT和hsCRP水平高低分为高PCT组(≥0.5 μg/L，37例)、高hsCRP组(≥40 mg/L，83例)和低PCT组(<0.5 μg/L，126例)、低hsCRP组(<40 mg/L，80例)。

1.2.3血清MP-IgM抗体检测 采集患儿静脉血2～3 mL，采用酶联免疫吸附试验方法，依照血清MP-IgM抗体检测试剂盒(日本富士瑞必欧株式会社产品)说明书进行检测，以滴度大于1∶40判定为阳性。将163例MPP患儿按MP-IgM抗体滴度高低分为低滴度组(<1∶160，98例)和高滴度组(≥1∶160，65例)。

1.2.4咽拭子标本采集及MP-DNA荧光定量聚合酶链反应(PCR)检测 灭菌咽拭子(含保存液)为广州阳普医疗科技股份有限公司产品。用咽拭子采集患儿咽部分泌物，采样后放入保存液中立即送检。样本充分震荡摇匀，高速离心5 min后弃上清液，加入50 μL核酸提取液，摇匀后置于100 ℃水浴10 min，12 000 r/min离心10 min，取上清液进行定量PCR检测。MP-DNA分析委托达安基因股份有限公司。MP-DNA定量检测试剂盒使用达安基因股份有限公司产品，具体操作步骤依照试剂盒说明书进行，检测仪器为美国ABI Prism7500荧光定量 PCR仪。以MP-DNA定量大于1×103copies/mL判定为阳性。

1.2.5随访 从138例血清MP-IgM抗体、MP-DNA双阳性患儿中招募85例随访3个月，分别于服用阿奇霉素治疗第1个疗程结束后1、2、3个月复查血清MP-IgM抗体阳性率和咽部MP-DNA检出率。85例患儿中因重新出现发热、咳嗽等呼吸道感染症状被剔除17例，失访6例，完成随访62例。

2 结 果

2.1MP-IgM抗体阳性率及MP-DNA检出率 457例患儿中血清MP-IgM抗体阴性294例，MP-IgM抗体阳性163例，阳性率为35.7%。MP-IgM抗体阳性患儿MP-DNA检出率[84.7%(138/163)]明显高于MP-IgM抗体阴性患儿[26.5%(78/294)]，差异有统计学意义(χ2=142.170 6，P=0.000 1)。

2.2低滴度组和高滴度组患儿外周血血常规、肝功能、心肌酶谱比较 2组患儿外周血白细胞、中性粒细胞、血小板计数、谷草转氨酶(AST)水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；高滴度组患儿谷丙转氨酶(ALT)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶同工酶/肌酸激酶(CK-MB/CK)比值均明显高于低滴度组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 低滴度组和高滴度组患儿外周血血常规、肝功能、心肌酶谱比较

2.3MPP患儿PCT、hsCRP水平与病情严重程度的关系 高、低PCT、hsCRP组患儿中发生呼吸增快和动脉血氧饱和度(SaO2)≤92%例数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；高PCT、hsCRP组患儿中出现严重影像学改变和肺外并发症者均明显多于低PCT、hsCRP组，阿奇霉素治疗后平均退热时间明显长于低PCT、hsCRP组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 MPP患儿PCT、hsCRP水平与病情严重程度的关系

2.4治疗后不同时间点血清MP-IgM抗体阳性率和咽部MP-DNA检出率变化比较 经治疗症状消失后患儿MP-IgM抗体阳性率下降趋势不及MP-DNA检出率明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 治疗后不同时间点血清MP-IgM抗体阳性率和咽部MP-DNA检出率变化比较[n(%)]

3 讨 论

目前，临床诊断MP感染主要依靠MP-IgM抗体、MP-DNA检测。本研究纳入的457例社区获得性肺炎患儿中163例(35.7%)MP-IgM抗体阳性，且符合MPP诊断标准[5]。表明MP同样是广东省潮州地区儿童社区获得性肺炎的主要病原体之一。

血清MP-IgM抗体、MP-DNA检测和MP培养结果存在假阳性和假阴性的可能，健康者或无症状感染者也可检出MP，因此，近年来对依靠这些指标用于诊断MP感染存在不同意见[1，6]。SPUESENS等[6]研究表明，405例健康儿童MP检出率(21.1%)与321例呼吸道感染儿童MP检出率(16.2%)无显著差异。有学者认为，MP可能只是一种条件致病性病原体[7]。本研究结果显示，163例血清MP-IgM抗体阳性患儿中MP-DNA阳性138例，检出率为84.7%；294例MP-IgM抗体阴性患儿MP-DNA阳性78例，检出率为26.5%，血清MP-IgM抗体和咽拭子MP-DNA检测2种方法的阳性符合率为84.7%。MP-IgM抗体阴性患儿中也有26.5%检出MP-DNA，此部分患儿可能只是MP携带者，并非现患肺炎的病原。本研究还随访了62例起病时血清MP-IgM抗体和咽拭子MP-DNA检测均为阳性的患儿，经阿奇霉素治疗后MP-IgM抗体阳性率下降慢于咽拭子MP-DNA检出率下降趋势。表明单一的某种MP感染检测技术无法确诊MP感染，然而目前普遍认为上述3种实验室诊断技术中只要其中之一检测结果为阳性就认为是MP感染，这样或许高估了MP感染率，从而引起误诊、误治和过度医疗，因此，有学者建议应重新审视和评价现行的MP感染诊断标准[8]。

MPP是病原直接侵犯细胞和感染后机体免疫应答引起的炎性反应相互作用的结果，免疫炎性反应强弱决定MPP患者病情严重程度[9]。MP-IgM抗体是MP感染后出现的早期抗体，通常在感染后4～5 d出现，2周左右达高峰，持续1～3个月,甚至更长。本研究比较了MP-IgM抗体不同滴度MPP患儿外周血白细胞、中性粒细胞和血小板计数，结果显示，MP-IgM抗体滴度高低对外周血白细胞、中性粒细胞和血小板计数无影响。而MP-IgM抗体滴度高的患儿ALT、LDH、CK-MB/CK值均高于抗体滴度低的患儿，说明MP-IgM抗体滴度过高预示MPP患儿易发生肺外器官损伤(肝细胞损伤、心肌损伤)。

PCT是机体感染细菌时释放的一种急性可溶性蛋白，是严重细菌感染和脓毒症的诊断标志物，对全身细菌感染的诊断和排除具有良好的灵敏度和特异性，常用于区分细菌感染和包括MP在内的非细菌感染[10]。然而据文献报道，MPP合并全身炎症反应综合征时PCT同样可升高[11]，且PCT升高是MPP患儿热程延长和住院时间增加的主要危险因素之一[12]。一般认为，PCT≥0.5 μg/L提示有全身性感染[10]。本研究163例MPP患儿中PCT<0.5 μg/L 126例(77.3%)，PCT≥0.5 μg/L者仅占22.7%(37/163)，说明MP感染较少引起PCT升高，与以往文献报道的结论一致[13]。

CRP是一种感染时明显升高的非特异性急性时相反应蛋白，升高水平与炎性反应严重程度呈正相关。有研究表明，CRP明显升高(>40 mg/L)在早期识别难治性MPP方面具有一定的指导意义[14]。CRP/PCT值明显升高提示MP感染而非细菌或病毒感染[15]。若以血清hsCRP 40 mg/L为界值点分组，本研究163例MPP患儿中高hsCRP例数与低hsCRP例数相当，然而，这些患儿对阿奇霉素治疗均反应良好，未发现难治性MPP病例。

本研究还探讨了PCT、hsCRP与MPP患儿临床重症表现的关系，结果显示，PCT、hsCRP显著升高患儿多数发生严重的影像学改变和肺外并发症，规范治疗后平均退热时间较长，说明PCT或hsCRP升高可预测MPP患儿的病情危重倾向。但PCT、hsCRP水平高低与患儿呼吸增快和低SaO2无关。

综上所述，血清MP-IgM抗体和咽拭子MP-DNA检测作为诊断MPP的实验室检测技术，二者的阳性符合率较高。MPP患儿治疗后MP-IgM抗体阳性率下降速度慢于咽拭子MP-DNA检出率，说明MP-DNA检测更能真实反映疗效。血清MP-IgM抗体滴度过高预示MPP患儿易发生肺外器官损伤。MPP患儿中PCT、hsCRP显著升高者与部分临床重症表现相关。这些实验室检查特征有助于指导儿童MPP患者的诊断及预后判断。