杨 燕，王子安

(蚌埠医学院第一附属医院肿瘤内科，安徽 蚌埠 233004)

肿瘤学是一门专业性强、涉及面广的综合性学科，与近些年肿瘤治疗所取得的进步相比，肿瘤学教育教学相对滞后。临床实习是医学研究生由理论走向临床实践的必经过程，基于肿瘤内科学特点和研究生教学现状，我们科室一直致力于探索肿瘤内科学研究生临床带教工作的最佳模式，取得一定效果，现报道如下，以期为临床教学与实习指导提供参考。

1 肿瘤学研究生临床实习的意义

肿瘤学是一门综合性学科，融合了内科学、外科学、影像学、诊断学、病理学、基础医学、社会心理学等学科，学习内容零散且涉及面广，我国多数医学院校在本科阶段未设立肿瘤学专业课程，导致学生进入研究生阶段时肿瘤学基础知识较为薄弱。肿瘤病情复杂多样、治疗难度大、专业要求高、患者群体特殊、患者及其家属心理因素复杂，也给研究生教育和培养带来一定挑战。肿瘤学临床实习在研究生教育阶段具有重要意义，临床操练不仅可促进理论知识的实践转化，而且有助于临床思维、技能及个人职业素养的培养。

2 临床带教中的问题

2.1 主观层面

2.1.1 肿瘤内科工作性质认识误区

基于姑息治疗理念，肿瘤内科治疗很大程度依赖于细胞毒性药物[1]，肿瘤内科一直被认为在肿瘤治疗中扮演辅助者的角色，但是，通过药物达到根治或缓解肿瘤病情这一目的任何医学活动均属于肿瘤内科学范畴，如靶向治疗、免疫治疗等，新药临床试验、药物不良反应防控、癌痛治疗、最佳支持治疗乃至临终关怀均是肿瘤内科学的重要工作。近些年，随着医学的进步，内科治疗在恶性肿瘤治疗领域的地位越来越重要，如霍奇金淋巴瘤、生殖细胞肿瘤等通过单用化疗即可治愈，患者的器官得以保留，生活质量得到维持，甚至可以实现长期无瘤生存。让学生了解肿瘤内科学的性质和任务，对在肿瘤学临床教学中做到强化专科特色、完成观念转变、激发学习热情、培养研究生的岗位职责感和职业归属感、抓住学习重点并确保教学质量具有重要意义。

2.1.2 临床带教定位不清

肿瘤学专业研究生依据培养类型分为专业学位型和学术学位型，在临床培养中，不可简单地将专业学位硕士培养定位为“规范化培训住院医师”及学术学位研究生“重科研、轻临床”的错误观念。在临床教学过程中，存在导师和研究生对硕士期间训练过程和目标认识不到位，学生入学选择硕士类别时盲目性较大、导师被动型较强的问题。可能导致研究生培养方案不完善、课程设置针对性不强、临床实践培养环节重视度不够等问题[2]，这些都制约着研究生的教学效果和培养质量。

2.2 客观层面

2.2.1 科室轮转时间设置不合理

2014年教育部等六部门下发了《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》，指出自2015年起新招收的临床医学硕士专业学位研究生，在硕士课程培养之外，尚需参加住院医师规范化培训，即要求“双轨合一”。肿瘤学专业学位研究生除参与肿瘤相关科室的临床实践外，还要在内、外、妇、儿、病理、影像等各业务科室轮转见习，甚至还有在医务处、教学处等行政科室见习的安排，导致在肿瘤科相关科室轮转时间短，很多研究生对肿瘤常见疾病没有全面系统的感性认识，临床实践机会不多。由于实习过程短暂，研究生入科时通常没有指定专门带教老师，而是被分配在某个医疗小组，与导师没有保持密切的联系和沟通，实习收获甚微。对于学术学位型研究生，由于其培养模式更多地侧重培养研究生发现问题和解决问题的能力，对临床思维和临床技能的要求不及专业学位型研究生，一般学生在完成课题后就在所在专业科室进行临床实践工作，临床实习时间由导师确定，学生可对本专业疾病掌握较好，但全科知识面较窄，实践经验有限，且由于无规培证可能导致毕业时就业形式不乐观，影响临床带教培养质量。

2.2.2 肿瘤内科的特殊性

肿瘤内科就诊的患者往往以晚期恶性肿瘤为主，患者可能已经确诊或辗转就医，临床思维相对局限无需更多的鉴别诊断，但治疗比较棘手。多数恶性肿瘤患者情绪消极，不愿有积极的交流和沟通，少数患者还会有病态心理，严重者甚至有报复社会的恶劣行为，医疗纠纷因素较多，伤医事件也愈见增多。学科的特殊性使得研究生在临床实践过程中受到一定限制，如与患者及家属不易深入沟通，不能独立进行临床技能操作，不易直接管理床位患者等，影响工作热情。

3 对 策

3.1 加强医德医风教育，重视医患沟通和医学人文关怀

尊重患者人格，以患者为中心，是一切临床实践工作的前提，也是临床带教过程的必修课，医德直接关系到医学生将来走上医疗工作岗位后的行业行为。恶性肿瘤患者是一类特殊的群体，他们直面死亡，往往存在不同程度的心理障碍，对其进行心理干预有利于抗肿瘤治疗的顺利进行，并有助于提高患者生活质量[3-4]，医患沟通和人文关怀也十分重要。蚌埠医学院第一附属医院肿瘤内科一直把医德医风和人文关怀教育作为肿瘤学研究生教育的重要组成部分，秉承用精湛的医术和优质的服务赢得患者信任的理念，通过多种形式，向研究生传递一个重要的观点：即我们治疗的不仅是病，更是人。虽无法治愈晚期肿瘤，但可以做有温度的医生，维护患者尊严，关注患者生活质量，正视这个特殊群体，充满人文关怀。带教老师以身作则、言传身教，传授学生沟通技巧。正所谓医乃仁术，须心怀善念。

3.2 建立科学化实习管理制度，加强激励管理

对于初入科的研究生我们采用类似“导师制”的临床教学模式，由带教经验丰富的教师具体指导研究生，为使学生与导师有更好的互动，一般安排导师直接管理学生，包括职业道德教育、临床见习的重要性、学科特点和定位、实习要求、心理教育、医疗和科研综合培养等，使学生正确认识肿瘤内科的定位和工作性质，帮助学生树立从事临床实践的信心和兴趣，掌握肿瘤内科临床诊疗工作的基本思路和学习方法，并初步具备参与科研活动的能力。在带教过程中，能否充分调动导师和研究生的积极性，与规范合理的培养方案的制定直接相关。我们建立和完善了导师评价制度和管理激励机制，明确导师组中责任导师的责任和权益，确保导师的责任感和研究生的归属感；并创新管理方法，改变目前单一的科研导向评价制度，重视教育工作和教学劳动成果，实行量化考评和业绩奖励制度，使教师在教育教学活动中充分发挥其智慧和潜能，提高教学成效。同时，增加研究生临床轮转劳务费、夜班补助；加强实习教学管理，建立严格的实习考评制度，强化临床实践能力考核、职业能力考核等，确保临床教学成效。

3.3 因地制宜制定临床教学内容

肿瘤学与肿瘤流行病学、肿瘤病因学、肿瘤分子生物学、肿瘤病理学、肿瘤放射治疗学、肿瘤心理学、循证医学等交叉学科的联系日益紧密，我科在制定研究生临床带教内容或设置临床讲座时淡化了学科界限，既涵盖肿瘤学基础理论知识，又反映当下临床肿瘤学研究前沿动态，立足学科发展，形成系统全面的肿瘤学知识体系。对专业学位型研究生，我们以专题讲座形式的临床肿瘤学教学为主，以临床案例为中心，讲述肿瘤流行病学、发病机制、致癌因素(包括内因外因)、症状表现、检查方法、治疗手段、预后转归等，由各肿瘤亚专科方向的教师授课。对学术学位型研究生，我科开展了以科研项目为轴线的肿瘤学临床教学，教师可选择某一科研领域，以经典科研项目为轴线，讲述肿瘤学基础理论知识及其转化应用，注重培养学生以临床问题为导向的科研思维。如，多数恶性肿瘤早期缺乏特异性临床症状及检查手段，寻找肿瘤诊断生物标志物及探寻肿瘤预防措施为研究重点；肿瘤复发转移及耐药是导致抗肿瘤治疗失败的主要原因，肿瘤复发转移的原因一直是研究的热点和难点，抗肿瘤策略和途径也是肿瘤治疗的发展方向。这种教学内容的设置不仅可使学生更好地掌握肿瘤学相关理论知识，而且有利于引领学生接触学科前沿，培养其科研探索的兴趣和能力。

3.4 强调规范化的治疗理念，使用灵活多样的教学方法

我科近年来不断探索尝试，将PBL[5]、CBL[6]、互动式文献导读研讨模式[7]、导学案与微课融合教学模式[8]及TBL[9]等教学方法应用于肿瘤内科临床带教中。具体形式包括开展病例讨论会或科室知识讲座，首先以研究生自学、导师(或带教老师)主持下的小组讨论为主，以某一专题或临床具体病例为讨论目标，先由学生根据已有的专业知识提出自己的初步看法，随后带教老师对学生掌握的信息进行引导，提出疑问或帮助其拓展思维，鼓励学生通过查阅文献、自主探究或合作解决问题，学习隐含在问题背后的知识；最后带教老师针对学生的最终观点进行评价、修正和指导，制定规范化、个体化的诊疗方案，期间教学双方密切交流沟通。实践证明，这种纳入真实性临床任务、将学习与任务或问题结合的教学方法能够更好地促使学生主动学习、培养发现和解决问题的能力并建立创新思维，较传统教学中以教师讲授为主的教学模式收到更好的教学效果。需要强调的是，在实践教学中要向学生灌输肿瘤规范化治疗、精准治疗、个体化治疗、循证医学[10]、肿瘤多学科协作(multi-disciplinary team，MDT)诊治[11]等理念，纠正经验医学为主导的教学思想。以NCCN指南、CSCO指南、肿瘤领域各类诊疗规范和专家共识等作为理论依据，以典型临床病例分析为训练方法，以临床实践为强化手段，不仅能够促进学生全面系统地掌握肿瘤学专业知识，而且有助于学生树立肿瘤治疗的整体观和规范观[12]。这种模式既有利于多学科交叉型医学人才的培养，又为学生在今后的临床实践中践行肿瘤MDT打下基础。

我科是国家药物临床试验基地，目前每年承接5～8项高级别抗肿瘤药物Ⅰ～Ⅲ期临床试验，以临床试验为依托，指导研究生参与临床试验的执行和管理，不仅可以使其了解最新的肿瘤学知识，而且有助于其建立规范化的临床诊疗思维和操作。

综上，肿瘤内科学是一门理论性和实践性较强的综合学科，临床带教过程需要依据研究生具体实习情况和现状因地制宜地开展，在强化理论知识水平、临床诊疗思维和实践能力的同时，也要注重医德修养和人文意识的培养。不断探索肿瘤临床教学的方法和模式，可更好地提升教育质量和研究生综合能力，培养符合新时代要求的高质量肿瘤内科专科人才。