张文举， 张 宇， 徐善强， 李 平， 王 勇， 何凯元

（四川省骨科医院足踝二科，成都 610041）

踝关节骨关节炎（osteoarthritis，OA）多发生在中老年群体中，疾病的发生主要受到全身与局部生物力学因素的影响[1]。在现代临床认为，骨关节病是一种关节软骨的改变，其具体包括关节软骨形态、生化、代谢等方面的改变[2]。在OA 发生后，患者多表现为踝部疼痛与僵硬感，在静止时疼痛，轻度活动后疼痛程度有所减轻，也有部分患者出现关节肿胀与积液情况[3]。在OA 治疗中，可选择药物治疗、封闭治疗、手术治疗等多种手段，而本次研究中所关注的对象是重度OA 合并距下关节骨关节炎手术治疗的患者。对倒置肱骨近端内固定锁定系统（proximal humerus internal locking osteosynthesis system，PHILOS）钢板联合空心钉在重度踝、距下关节骨关节炎治疗中的应用价值进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年4月至2019年1月四川省骨科医院收治的重度OA 合并距下关节退变患者35例采用倒置PHILOS 钢板联合空心钉手术治疗，其中男11例，女24例，年龄52～74 岁，平均年龄（66.26±10.04）岁。纳入标准：（1）踝关节反复疼痛，畸形，行走困难；（2）影像学提示OA 合并距下关节炎；（3）反复保守治疗无效者（用药、矫形支具等）；入选对象均签署知情同意书。排除标准：（1）活动性感染者；（2）足踝部严重缺血，术后可能存在融合困难者；（3）精神异常或对手术要求较高的患者；（4）合并严重内科疾病不能耐受手术者；（5）严重足踝部皮肤缺损或皮肤疾患。

1.2 方法

所有手术均为同一组医生完成。给予神经阻滞+全麻，仰卧位，取腓骨外侧入路，做长度为15 cm左右的切口，牵开两侧皮肤，骨膜下剥离，充分显露出腓骨远端与外踝尖，以外踝尖上方约10 cm处离断腓骨（具体截除的高度需要根据钢板的长度决定）。清除踝关节及距下关节周围增生骨赘，若内侧增生明显，外侧切口清除困难，辅助内侧小切口；清除残余软骨，彻底松解关节，若跟骨发育呈C 形，可能需要行跟骨截骨，在完成以上操作后，维持踝关节在中立位、外翻5°位置，C 臂机透视明确下肢力线矫正满意，使用导针固定胫距跟，透视位置良好后拧入6.5 mm 空心钉固定，应用PHILOS 钢板倒置，置于胫骨远端与距骨、跟骨外侧面，依次锁定螺钉固定，固定满意后冲洗切口，创面内放置负压引流管，辅助石膏外固定。

1.3 术后处理

术后常规预防使用抗生素，皮下注射低分子肝素钠抗凝。抬高患肢，局部冷敷。术后1 d 观察引流情况，若引流＜50 mL 可拔除引流管。术后1 d鼓励患者在床上活动，行股四头肌收缩锻炼，或直腿抬高练习和足趾主动活动。

1.4 观察指标

完成治疗前后采用美国矫形足踝协会（American orthopedic foot and ankle society，AOFAS）踝-后足功能评分[4]对比，完成术前、术后疼痛视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）[5]对比，记录术后创面愈合情况，有无感染；术后融合时间、融合率及术后满意度情况。

1.5 统计学方法

用SPSS 23.0 统计软件对数据进行分析。计量数据均通过正态性检验，以均数±标准差（±s）描述，同组内治疗前后比较采用配对t 检验。P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果

35例患者中随访32例，3例患者随访半年后失访。其中2例患者于术后出现切口浅表感染，使用抗生素并加强局部换药3周左右愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合，2例患者术后跟骨力线仍有约5°内翻，通过功能鞋垫辅助，无不适，其余患者无并发症发生。本组32例获得随访，随访时间为15~48 个月。影像学示植骨融合术后4～8 个月［平均（4±3.56）个月］获得骨性融合，踝关节力线良好，跟骨无内翻，胫距跟已骨性融合，前足外展明显纠正，见图1。

2.2 患者术前、术后VAS 评分和AOFAS 踝-后足评分比较

随访1年后，末次随访时患者踝关节疼痛症状完全缓解，无内固定失败、畸形愈合、融合失败等并发症发生，日常步行无困难，对于上下坡路面略有不适。术后1年，VAS 末次评分较术前降低，AOFAS 踝-后足评分较术前提高（P均＜0.01），见表1。

表1 患者术前、术后VAS 评分和AOFAS 踝-后足评分比较（±s，分）

表1 患者术前、术后VAS 评分和AOFAS 踝-后足评分比较（±s，分）

时间 VAS 评分 AOFAS 踝-后足评分术前 8.3±1.6 34.5±6.8术后1年 2.7±2.3 81.2±7.9 t 值 53.137 21.298 P 值 0.003 0.006

3 讨论

OA 以关节疼痛及肿胀等作为主要临床表现，多数患者在活动时疼痛明显，经休息后疼痛程度可有所缓解，随着病情发展，踝关节症状逐渐加重，将影响日常活动，并降低其生活质量[6-7]。研究[8-9]发现，踝关节骨关节炎近年来呈现出发病率不断上升的趋势，且多为继发性关节炎，对患者所造成的影响主要为活动受限，而其中极少数重症患者会致残。有症状的踝关节骨关节炎患者70%～80%存在踝关节内/外翻畸形，踝关节出现畸形后，负重后下肢力线将受到影响，距下关节将加快退变[10]。在临床治疗中，不同阶段的病情，治疗上也会有不同选择[11]。

胫距关节和距下关节作为踝-后足的重要组成结构，承担着下肢负重、行走及保持正常的足踝部活动度的功能。踝关节或后足创伤、先天性发育异常及慢性肌腱功能障碍等疾病都可能引起继发性胫距关节和距下关节病变，引起严重疼痛、畸形及行走功能障碍，对于保守治疗无法获得满意疗效的患者，手术治疗可较好地缓解疼痛，稳定后足，并为后足提供良好力线[12-13]。有些学者提出对于重度踝关节骨关节炎采取踝关节置换，距下关节采取融合术，可在很大程度上保留踝关节功能，但由于该手术操作复杂，人工关节价格昂贵，也限制其发展。而对于终末期踝关节骨关节炎合并距下关节病变者采取胫距跟融合术仍是一种可靠的选择[4，14-15]。对于目前TTC 内固定选择主要有空心钉、角钢板、逆行髓内钉、外固定架和锁定钢板。而Ahmad 等[16]2007年首先报道采用空心钉升压结合倒置的PHILOS 钢板行TTC 融合术，患者术后取得了良好的临床疗效。

在本次研究中，主要针对倒置PHILOS 钢板联合空心钉治疗方案的应用价值进行分析，为此，对倒置PHILOS 钢板联合空心钉治疗重度踝关节骨关节炎合并距下关节退变手术及术后各项指标进行分析。结果显示35例患者中，32例获得随访，3例随访半年后失访，平均随访时间（15～48）个月。踝关节、距下关节均获得了良好的融合，平均融合时间为（4±3.56）个月。术前踝关节AOFAS 评分由（34.5±6.8）分，术后12 个月提高到（81.2±7.9）分；术前VAS 评分由（8.3±1.6）分，术后12 个月提高到（2.7±2.3）分。随访期间有3例患者随访至半年失访，其余32例患者未出现感染，不融合，内固定物断裂、松动等并发症。以上结果从预后方面对治疗方案的远期效果进行了调查，充分证实了倒置PHILOS 钢板联合空心钉更有助于提升远期预后。其原因可能为，倒置PHILOS 钢板本身稳定性较为理想，而在空心钉的联合应用下，可进一步提升愈合效果及远期稳定性，进而影响患者的预后。

因此，去除的腓骨下端外侧入路应注意：（1）切勿损伤外侧腓浅神经、腓肠神经；术程避免过度牵拉。（2）截除腓骨下端长度应根据钢板长度决定。（3）腓骨长短肌需进行探查，对于有些患者可能出现肌腱严重变性或自发性断裂，术中尽可能进行修复，为维持足的肌力平衡，避免远期畸形再复发。（4）若彻底松解后跟骨力线仍有内翻，可利用此切口进行跟骨截骨外移。（5）在松解过程中内侧粘连较重，影响力线调整，可辅助内侧切口进行松解；对于一些马蹄高弓足患者，术中可能需要进行跟腱松解或延长，避免离断，尽可能维持小腿后方肌肉张力。总之，彻底松解是矫正畸形的基础。矫正力线应注意：（1）TTC 融合术应将踝关节和后足处于正常力线，一个理想的融合位置是踝关节背伸0°，后足外翻5°左右，但也需根据患者下肢整体力线情况决定。（2）因重度踝关节炎，距骨及距下关节会出现囊变区，清除失活骨质后，有些患者需要植骨，截除的腓骨远端可作为植骨用。（3）导针固定完毕后从外侧方及小腿后方观察力线，将钢板置于外侧作为保护。

倒置PHILOS 钢板联合空心钉治疗重度踝、距下关节骨关节炎的特点：（1）该手术更适合于畸形严重者，去除腓骨后有足够的软组织覆盖；避免软组织紧张所致皮肤坏死；（2）去除的腓骨可提供骨源，避免再次取骨增加创伤；（3）选择PHILOS 钢板是因为倒置后与胫骨、距骨、跟骨骨面贴附良好，PHILOS 钢板本身并非为TTC 融合术而设计，其跟骨侧螺钉排部主要集中于跟骨前部，理论上具有较好的角稳定性；（4）PHILOS钢板螺钉分布呈多角度，能提供很好的把持力，对骨质疏松患者有着更好的稳定性。

综上所述，重度踝、距下关节骨关节炎需要行手术治疗，倒置PHILOS 钢板联合空心钉治疗效果理想，有助于提升整体治疗效果，且能够缓解关节疼痛。